2) эндотрахеальная интубация, искусственная вентиляция легких
3) введение плевральных дренажей с обеих сторон, инфузионная терапия
4) ингаляция кислорода через маску наркозного аппарата, межреберная новокаиновая блокада
Правильный выбор — немедленная декомпрессия правой плевральной полости с установкой дренажа и адекватным обезболиванием. Напряжённый пневмоторакс приводит к накоплению воздуха под давлением, коллапсу лёгкого, смещению средостения, снижению венозного возврата и развитию обструктивного шока. Диагноз при нестабильном состоянии устанавливают преимущественно клинически: выявляют выраженную одышку, одностороннее ослабление или отсутствие дыхательных шумов, тимпанический перкуторный звук, тахикардию, гипотензию и нарастающую гипоксемию; ожидание рентгенографии или компьютерной томографии недопустимо.
Дренирование устраняет патологическое внутриплевральное давление и восстанавливает вентиляцию поражённого лёгкого и гемодинамику. При отсутствии возможности немедленно установить плевральный дренаж выполняют экстренную игольную или пальцевую торакостомию с последующей установкой дренажа. Обезболивание является обязательной частью помощи при множественных переломах рёбер: оно уменьшает рефлекторное ограничение дыхательных экскурсий, улучшает кашель и снижает риск гиповентиляции и ателектазов, но не должно задерживать декомпрессию.
| Признак или ситуация | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Одностороннее отсутствие дыхательных шумов, гиперрезонанс, нарастающая дыхательная недостаточность | Высокая вероятность пневмоторакса; при гемодинамической нестабильности — напряжённого | Немедленная декомпрессия соответствующей плевральной полости без ожидания визуализации |
| Гипотензия, тахикардия, набухание шейных вен, смещение трахеи | Признаки нарушения венозного возврата и обструктивного шока; смещение трахеи является поздним симптомом | Одновременная противошоковая терапия, оксигенация и срочное дренирование |
| Множественные переломы рёбер | Болевой синдром ограничивает вентиляцию и эффективность кашля, повышая риск гиповентиляции | Системное и/или регионарное обезболивание, контроль дыхания и сатурации |
| Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция до устранения напряжения | Положительное давление в дыхательных путях может увеличить внутриплевральное давление и усугубить коллапс лёгкого и шок | Сначала декомпрессия; затем при сохраняющейся дыхательной недостаточности — обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка |
| Дренирование обеих плевральных полостей | Не показано только на основании двусторонних переломов рёбер; двусторонний пневмоторакс должен быть подтверждён клинически или инструментально | Дренировать сторону с напряжённым пневмотораксом, вторую — только при наличии самостоятельных показаний |
| Кислород через маску и межрёберная блокада без декомпрессии | Улучшают оксигенацию и уменьшают боль, но не устраняют повышенное давление в плевральной полости | Применять как дополнение после или параллельно с устранением непосредственной угрозы жизни |
После восстановления проходимости плевральной полости оценивают сатурацию, газовый состав крови, экскурсию грудной клетки и гемодинамику. При сохраняющейся острой дыхательной недостаточности показаны расширенная респираторная поддержка и перевод на искусственную вентиляцию лёгких по клиническим показаниям. Неинвазивная вентиляция до декомпрессии при напряжённом пневмотораксе противопоказана из-за риска усугубления баротравмы и обструктивного шока. Дальнейшее ведение включает контроль положения дренажа, повторную оценку лёгочного расправления и профилактику осложнений травмы грудной клетки.