2) тяжелой электротравмы нервной системы
3) острой гипертонической энцефалопатии (+)
4) обширных инфарктов мозга
Острая гипертоническая энцефалопатия развивается при резком повышении артериального давления или быстром ухудшении его контроля, когда механизмы ауторегуляции мозгового кровотока перестают обеспечивать защиту капилляров. Повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, формируется преимущественно вазогенный отёк мозга, нередко соответствующий синдрому обратимой задней энцефалопатии (PRES). По мере нарастания отёка и внутричерепной гипертензии сознание может постепенно ухудшаться: от тревоги, спутанности и заторможенности до сопора и комы.
К типичным проявлениям относятся интенсивная головная боль, тошнота и рвота, зрительные нарушения, судорожные приступы, гиперрефлексия, иногда очаговый неврологический дефицит. Раздражение оболочек может проявляться ригидностью затылочных мышц и другими менингеальными симптомами, однако отсутствие воспалительных изменений в спинномозговой жидкости отличает этот процесс от менингита. Важен не только абсолютный уровень давления, но и скорость его повышения: энцефалопатия возможна даже при умеренных цифрах у пациента с длительной гипотензией или тяжёлым поражением почек.
Диагноз устанавливают по сочетанию острой неврологической симптоматики и выраженной гипертензии после исключения внутричерепного кровоизлияния, ишемического инсульта, эпилептического статуса и метаболических причин. Компьютерная томография необходима прежде всего для исключения кровоизлияния и грубого очагового поражения, а магнитно-резонансная томография выявляет участки вазогенного отёка, чаще в теменно-затылочных отделах. Постепенное угнетение сознания на фоне головной боли, судорог или зрительных нарушений при резком подъёме давления является характерным клиническим ориентиром в пользу данного состояния.
| Признак | Острая гипертоническая энцефалопатия | Эпилептический статус | Инфаркт или электротравма мозга |
|---|---|---|---|
| Темп ухудшения сознания | Обычно нарастает в течение минут или часов, нередко после головной боли и зрительных нарушений | Связан с непрерывными или повторными приступами без восстановления сознания | При инфаркте чаще внезапное начало; при электротравме потеря сознания обычно возникает непосредственно в момент воздействия |
| Артериальное давление | Выраженное повышение или быстрый подъём относительно исходного уровня; возможны поражения органов-мишеней | Может повышаться реактивно, но не является ведущим диагностическим признаком | Не имеет специфического закономерного повышения; при электротравме важнее нарушения ритма и следы воздействия тока |
| Основной механизм | Срыв церебральной ауторегуляции, нарушение гематоэнцефалического барьера и вазогенный отёк | Продолжающаяся патологическая электрическая активность нейронов с истощением мозгового метаболизма | Ишемия вследствие сосудистой окклюзии либо прямое электротермическое повреждение нервной ткани |
| Неврологическая картина | Головная боль, рвота, спутанность, судороги, зрительные расстройства; возможны очаговые и менингеальные симптомы | Судороги, девиация взора, постприступное угнетение сознания; между приступами полноценного восстановления нет | При инфаркте преобладает стойкий очаговый дефицит, при электротравме возможны кома, ожоги, полинейропатия и травматические повреждения |
| Данные нейровизуализации | Диффузный или задний вазогенный отёк, иногда микроизлияния; крупного очага инфаркта может не быть | Изменения могут отсутствовать в начале; позднее возможны участки цитотоксического отёка | При инфаркте выявляется сосудисто-территориальное поражение, при электротравме — очаги повреждения различной локализации |
| Принцип неотложной помощи | Мониторинг, контролируемое внутривенное снижение давления, лечение судорог и коррекция осложнений; чрезмерно быстрое снижение опасно ишемией | Немедленная противосудорожная терапия и обеспечение проходимости дыхательных путей | Лечение инсульта по соответствующему протоколу либо стабилизация после электротравмы с контролем дыхания, ритма и травм |
Тактика при гипертонической энцефалопатии требует лечения в условиях мониторинга и одновременного поиска причины гипертензивного криза. Обычно в первый час стремятся снизить среднее артериальное давление примерно на 20–25%, избегая резкой гипотензии и ухудшения церебральной перфузии. При судорогах применяют противосудорожные препараты, а при нарушении сознания оценивают необходимость защиты дыхательных путей. Своевременная коррекция давления и отёка часто приводит к обратному регрессу неврологических нарушений, особенно при варианте PRES.