2) морфин (+)
3) закись азота
4) дроперидол
Морфин является традиционным препаратом выбора для купирования выраженного болевого синдрома при остром коронарном синдроме (ОКС), особенно если боль сохраняется после начала базовой антишемической терапии. Стимуляция опиоидных μ-рецепторов обеспечивает мощный аналгезирующий эффект и уменьшает выраженность стресс-индуцированной симпатической активации. Это снижает тахикардию, повышение артериального давления и потребность миокарда в кислороде, то есть ограничивает один из механизмов усугубления ишемии.
Препарат вводят внутривенно дробно, небольшими повторными дозами до достижения достаточного обезболивания, одновременно контролируя уровень сознания, частоту дыхания, сатурацию, артериальное давление и электрокардиограмму. Основные риски — угнетение дыхания, артериальная гипотензия, брадикардия, тошнота и рвота. Морфин не устраняет причину ОКС и не заменяет реперфузионную стратегию, двойную антитромбоцитарную терапию и лечение ишемии.
В современной практике опиоиды не применяют рутинно при любой боли в груди: их используют преимущественно при сильной или сохраняющейся боли, не купируемой нитратами и другими антишемическими мероприятиями. Морфин может замедлять желудочно-кишечную абсорбцию пероральных ингибиторов P2Y12-рецепторов, поэтому его назначение требует обоснования, особенно при планируемом раннем чрескожном коронарном вмешательстве. Фентанил рассматривается как возможная альтернатива, но в рамках классического алгоритма неосложнённого догоспитального обезболивания ОКС правильным ответом остаётся морфин.
| Средство или подход | Основное действие | Роль при ОКС | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Морфин | Агонист μ-опиоидных рецепторов; выраженная системная аналгезия, уменьшение стрессовой симпатической реакции | Препарат выбора при сильной сохраняющейся ишемической боли после начальной антишемической терапии | Угнетение дыхания, гипотензия, рвота; возможное замедление всасывания пероральных препаратов P2Y12 |
| Фентанил | Сильный быстродействующий μ-опиоидный агонист | Альтернатива морфину при необходимости быстрого титруемого обезболивания или при отдельных противопоказаниях к морфину | Апноэ, ригидность грудной клетки при быстром введении, риск маскировки динамики боли; также способен влиять на всасывание P2Y12 |
| Закись азота | Ингаляционный аналгезирующий и седативный эффект | Не является стандартным средством обезболивания при ОКС | Непредсказуемая глубина аналгезии, тошнота, необходимость специального оборудования и контроля дыхания |
| Дроперидол | Бутирофеноновый нейролептик с противорвотным и седативным действием | Может использоваться по специальным показаниям, но не обеспечивает полноценного купирования ишемической боли | Риск удлинения интервала QT и желудочковых аритмий; не заменяет опиоидную аналгезию |
| Нитраты | Венодилатация, уменьшение преднагрузки и напряжения стенки желудочка, снижение потребности миокарда в кислороде | Базовая антишемическая терапия при отсутствии противопоказаний; могут уменьшить боль, но не всегда достаточны | Противопоказаны при гипотензии, инфаркте правого желудочка и недавнем приёме ингибиторов ФДЭ-5 |
| Мониторинг при опиоидной аналгезии | Оценка эффективности и безопасности лечения | Контроль сознания, дыхания, сатурации, гемодинамики и ЭКГ обязателен до и после введения | При угнетении дыхания требуются поддержка вентиляции и, по показаниям, введение налоксона |
Купирование боли при ОКС должно проводиться параллельно с распознаванием типа инфаркта и организацией срочной реперфузии. Сохраняющаяся боль после обезболивания или её рецидив могут указывать на продолжающуюся ишемию, прогрессирование инфаркта либо механическое осложнение. Отсутствие боли после введения морфина не исключает сохраняющихся изменений на ЭКГ и нарушения коронарного кровотока. Поэтому клинический эффект оценивают совместно с динамикой ЭКГ, гемодинамики и маркеров повреждения миокарда.