2) лидокаин (+)
3) пропранолол
4) ритмилен
Лидокаин относится к антиаритмикам IB класса и является препаратом выбора для медикаментозного купирования острой желудочковой тахикардии, особенно развившейся на фоне острой ишемии миокарда или инфаркта. Он блокирует быстрые натриевые каналы преимущественно в деполяризованных и ишемизированных волокнах желудочков, снижает скорость патологического проведения импульса и подавляет эктопический автоматизм. Благодаря внутривенному введению препарат начинает действовать быстро, что важно в условиях скорой медицинской помощи.
Эффект лидокаина направлен на механизмы, поддерживающие желудочковую тахикардию: повышенную возбудимость, желудочковую экстрасистолию и циркуляцию импульса по ишемизированному миокарду. При сохранённом пульсе препарат может применяться при стабильной гемодинамике; при гипотонии, отёке лёгких, нарушении сознания или признаках шока приоритетом является немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия. При желудочковой тахикардии без пульса основным методом лечения служит дефибрилляция, а лидокаин рассматривается как дополнительное средство при сохраняющейся фибрилляции желудочков или рецидивирующей желудочковой тахикардии.
Выбор препарата определяется не только видом аритмии, но и состоянием кровообращения, наличием ишемии и шириной комплекса QRS. В современных алгоритмах при стабильной мономорфной желудочковой тахикардии также рассматриваются амиодарон, прокаинамид или соталол; однако в традиционном неотложном алгоритме, представленном в тесте, именно внутривенный лидокаин является правильным ответом.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Желудочковая тахикардия с пульсом и стабильной гемодинамикой | Внутривенный антиаритмический препарат | Возможна фармакологическая кардиоверсия под непрерывным мониторингом ЭКГ и артериального давления |
| Желудочковая тахикардия с гипотонией, шоком или нарушением сознания | Синхронизированная электрическая кардиоверсия | Нестабильность указывает на необходимость немедленного восстановления эффективного сердечного выброса |
| Желудочковая тахикардия без пульса или фибрилляция желудочков | Несинхронизированная дефибрилляция | Электрический разряд является методом немедленного устранения хаотичной желудочковой активности |
| Желудочковая аритмия на фоне острой ишемии миокарда | Лидокаин внутривенно | Препарат преимущественно действует на ишемизированные желудочковые волокна и подавляет патологический автоматизм |
| Механизм действия лидокаина | Блокада быстрых натриевых каналов | Замедляется патологическое проведение и уменьшается возбудимость желудочков |
| Наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS | Иная лечебная тактика | Лидокаин не является препаратом выбора, поскольку источник ритма обычно расположен выше желудочков |
| Признаки токсичности лидокаина | Прекращение введения и поддерживающая терапия | Возможны парестезии, сонливость, спутанность сознания, судороги, угнетение проводимости и гипотония |
Перед введением препарата необходимо подтвердить желудочковое происхождение тахикардии по широким комплексам QRS и оценить гемодинамическую стабильность пациента. Лидокаин вводят внутривенно болюсно с последующей инфузией при необходимости, контролируя ЭКГ, уровень сознания и артериальное давление. Одновременно следует устранять обратимые причины аритмии: гипоксию, ишемию, гипокалиемию, гипомагниемию и ацидоз.