2) выступают над поверхностью слизистой
3) плотные
4) с перламутровым блеском
При остром тонзиллите налёт обычно представлен поверхностным воспалительным экссудатом — скоплением фибрина, лейкоцитов, бактерий и слущенного эпителия в лакунах или на поверхности миндалин. Поэтому такой налёт, особенно при лакунарной и фолликулярной ангине, снимается относительно легко, не образуя плотной спаянной с тканями плёнки и обычно не вызывая выраженного кровотечения.
Лёгкая удаляемость налёта имеет дифференциально-диагностическое значение прежде всего при сравнении со зевной дифтерией. При дифтерии формируется плотная фибринозно-некротическая псевдомембрана серо-белого или перламутрового цвета, прочно связанная с подлежащей слизистой; её попытка удаления часто сопровождается кровоточивостью. Налёты при обычном остром тонзиллите, напротив, преимущественно ограничены миндалинами, тогда как дифтерийный процесс может распространяться на дужки, мягкое нёбо и заднюю стенку глотки.
Сам по себе характер налёта не позволяет надёжно определить этиологию заболевания: экссудативный тонзиллит возможен при стрептококковой, стафилококковой и некоторых вирусных инфекциях. Диагноз оценивают в совокупности с лихорадкой, выраженностью интоксикации, кашлем и насморком, болезненностью шейных лимфоузлов, наличием скарлатиноподобной сыпи и эпидемиологическим анамнезом. Для подтверждения стрептококковой инфекции применяют экспресс-тест на антиген и/или бактериологическое исследование мазка из зева.
| Состояние | Вид налёта | Удаление | Состояние слизистой после удаления | Распределение и дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Острый бактериальный тонзиллит | Белый или желтоватый гнойный экссудат в лакунах, иногда отдельные фолликулярные очаги | Обычно снимается легко | Умеренная гиперемия; значимого кровотечения обычно нет | Налёт преимущественно ограничен миндалинами; лихорадка, боль при глотании, болезненные передние шейные лимфоузлы |
| Вирусный экссудативный тонзиллит | Слизистый или рыхлый белесоватый экссудат | Чаще снимается без труда | Гиперемия без плотного дефекта ткани | Нередко сопутствуют кашель, ринит, конъюнктивит или осиплость голоса |
| Зевная дифтерия | Плотная серо-белая, серо-жёлтая или перламутровая псевдомембрана | Снимается трудно, при насильственном удалении кровоточит | Эрозированная кровоточивая поверхность | Может выходить за пределы миндалин; характерны отёк шеи, умеренная боль при выраженной интоксикации |
| Орофарингеальный кандидоз | Белые творожистые или молочно-сырнистые налёты | Обычно удаляются относительно легко | Остаётся ярко гиперемированная, иногда болезненная слизистая | Факторы риска: антибиотикотерапия, сахарный диабет, иммунодефицит, ингаляционные глюкокортикостероиды |
| Инфекционный мононуклеоз | Обильные бело-серые или грязно-серые налёты, нередко на обеих миндалинах | Вариабельно; лёгкость удаления не является ключевым критерием | Гиперемия, иногда травматизация при попытке снятия | Генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары в крови |
| Язвенно-некротический тонзиллит Симановского—Венсана | Грязно-серый или серо-зелёный некротический налёт | Снимается неравномерно, возможна кровоточивость | Образуется язвенный дефект | Чаще односторонний процесс, неприятный запах изо рта, умеренная лихорадка |
При осмотре пациента скорой медицинской помощи важно не ограничиваться оценкой налёта, а одновременно исключать дифтерию, паратонзиллярный абсцесс и угрозу обструкции дыхательных путей. Одностороннее выбухание мягкого нёба, отклонение язычка, тризм и гнусавый голос требуют срочной оценки на паратонзиллярный абсцесс. При подозрении на дифтерию необходимы изоляция пациента, забор материала для исследования и неотложные противоэпидемические и лечебные мероприятия согласно действующим протоколам.