2) инородное тело пищевода (+)
3) заглоточный абсцесс
4) дивертикулы пищевода
Наиболее вероятен инородный предмет пищевода, поскольку сочетание загрудинной боли, усиливающейся при глотании, и гиперсаливации указывает на механическое препятствие прохождению слюны и пищевого комка. Сиалорея возникает из-за невозможности свободно проглатывать секрет; при полной обструкции пациент часто не может глотать даже собственную слюну. Замедленная тихая речь и ограничение движений головы могут быть обусловлены болью, рефлекторным напряжением мышц шеи и локализацией предмета в шейном отделе пищевода.
Отсутствие лихорадки и нарушений гемодинамики снижает вероятность инфекционного процесса и тяжелого осложнения, но не исключает риск перфорации пищевода. Для диагностики оценивают проходимость дыхательных путей, выполняют осмотр ротоглотки, рентгенографию шеи и грудной клетки при подозрении на рентгеноконтрастный предмет; при отрицательной рентгенограмме или вероятности осложнений информативна компьютерная томография. Окончательное подтверждение и удаление инородного тела осуществляют при эзофагоскопии, причем острые предметы, батарейки и полная обструкция требуют неотложного эндоскопического вмешательства.
| Состояние | Начало и характер симптомов | Признаки, поддерживающие диагноз | Признаки, делающие диагноз менее вероятным | Основной диагностический подход |
|---|---|---|---|---|
| Инородное тело пищевода | Острое начало после приема пищи или случайного проглатывания предмета; боль и дисфагия при глотании | Сиалорея, невозможность проглатывать слюну, ощущение препятствия за грудиной, локальная болезненность | Длительное рецидивирующее течение без эпизода проглатывания | Рентгенография или КТ; диагностическая и лечебная эзофагоскопия |
| Заглоточный абсцесс | Обычно прогрессирующее развитие на фоне инфекции ротоглотки или травмы | Высокая температура, выраженная боль в горле, дисфагия, слюнотечение, вынужденное положение головы, токсикоз | Нормальная температура и стабильное общее состояние без инфекционного анамнеза | КТ шеи с контрастированием; оценка дыхательных путей и срочная антибактериальная терапия |
| Кардиоспазм (ахалазия пищевода) | Хроническая или рецидивирующая дисфагия для твердой и жидкой пищи | Регургитация, похудение, загрудинная боль, постепенное течение | Внезапная полная непроходимость и выраженная гиперсаливация после конкретного эпизода | Эзофагогастродуоденоскопия, рентгеноскопия с контрастом, манометрия пищевода |
| Дивертикул пищевода | Длительное течение с периодической дисфагией и задержкой пищи | Регургитация непереваренной пищи, неприятный запах изо рта, кашель, особенно при дивертикуле Ценкера | Остро возникшие симптомы без предшествующих нарушений глотания | Рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом или эндоскопическая оценка |
| Перфорация пищевода как осложнение | Резкое усиление боли после попыток извлечения предмета или эндоскопии | Подкожная эмфизема, одышка, тахикардия, боль в шее или груди, признаки медиастинита | Стабильные жизненные показатели не исключают раннюю перфорацию | Неотложная КТ, консультация хирурга, исключение дополнительных травмирующих исследований |
При подозрении на инородное тело нельзя пытаться протолкнуть его пищей или извлекать вслепую инструментами, поскольку это повышает риск разрыва стенки пищевода. В первую очередь оценивают проходимость дыхательных путей и признаки аспирации. До осмотра специалистом пациенту не дают пищу и жидкость; дальнейшая тактика определяется локализацией, размером и характером предмета. После удаления необходимо убедиться в отсутствии перфорации и повреждения слизистой.