2) внутривенное введение инсулина в дозе 0,1 ЕД/кг
3) подкожное введение инсулина в дозе 0,1 ЕД/кг
4) введение глюкокортикоидных гормонов
При диабетической коме у ребёнка с артериальной гипотонией первоочередной задачей является восстановление эффективного циркулирующего объёма крови и тканевой перфузии. При диабетическом кетоацидозе выраженная гипергликемия вызывает осмотический диурез с потерей воды и электролитов, а рвота дополнительно усиливает дегидратацию. Снижение внутрисосудистого объёма приводит к тахикардии, гипотонии, ухудшению почечного кровотока и, при тяжёлом состоянии, к гиповолемическому шоку. Поэтому стартовым лечебным мероприятием служит внутривенное введение изотонического кристаллоида, в том числе 0,9% раствора натрия хлорида.
Инсулин необходим для прекращения кетогенеза и коррекции метаболического ацидоза, однако у детей его введение начинают после начала инфузионной терапии, обычно не ранее чем через 1 час, при контроле концентрации калия. Болюсное введение инсулина не рекомендуется: слишком быстрое снижение осмолярности и гликемии нежелательно, а перемещение калия внутрь клеток способно вызвать опасную гипокалиемию. При выраженной гиповолемии введение инсулина до восстановления перфузии также может способствовать чрезмерно быстрому изменению метаболических показателей.
Подкожное введение инсулина не является оптимальной стартовой тактикой при коме и гемодинамической нестабильности, поскольку при нарушении периферической перфузии его всасывание становится непредсказуемым. Глюкокортикоиды не устраняют дефицит инсулина или дегидратацию и могут дополнительно усиливать гипергликемию. Таким образом, при сочетании диабетической комы и артериальной гипотонии на догоспитальном этапе приоритет принадлежит безопасной коррекции гиповолемии изотоническим раствором.
| Клиническая ситуация или признак | Патофизиологическое значение | Тактический принцип |
|---|---|---|
| Гипергликемия и кетоз | Абсолютный или выраженный дефицит инсулина, активация липолиза и образования кетоновых тел | Инсулинотерапия необходима после начала регидратации |
| Артериальная гипотония | Признак значительного снижения эффективного циркулирующего объёма и нарушения перфузии | Приоритетное введение изотонического кристаллоида |
| Осмотический диурез | Потеря воды, натрия, калия и других электролитов вследствие глюкозурии | Последовательное восполнение жидкости и электролитов |
| Гипокалиемия или риск её развития | Общий запас калия в организме снижен; инсулин дополнительно перемещает K+ внутрь клеток | Контроль калия и его коррекция до или одновременно с дальнейшей инсулинотерапией |
| Тяжёлый диабетический кетоацидоз | Дегидратация, метаболический ацидоз, нарушения сознания и гемодинамики | Регидратация, мониторинг, затем непрерывное введение инсулина без болюса |
| Гипогликемическая кома | Критическое снижение концентрации глюкозы, иной механизм нарушения сознания | Требует введения глюкозы, а не инсулина |
На догоспитальном этапе важно одновременно контролировать сознание, дыхание, гемодинамику и уровень глюкозы, обеспечить венозный доступ и как можно быстрее транспортировать ребёнка в стационар, располагающий возможностями интенсивной терапии. Коррекция диабетического кетоацидоза должна быть постепенной, поскольку резкие изменения гликемии и эффективной осмолярности особенно опасны в детском возрасте. После стабилизации кровообращения лечение дополняют контролируемой внутривенной инсулинотерапией и коррекцией электролитных нарушений. Ключевым принципом при наличии гипотонии остаётся последовательность: сначала восстановление перфузии, затем полноценная метаболическая коррекция.