2) корикостероидных гормонов
3) дофамина (+)
4) добутамина
Истинный кардиогенный шок развивается вследствие острой недостаточности насосной функции сердца, чаще при обширном инфаркте миокарда, и сопровождается снижением сердечного выброса и тканевой гипоперфузией. К его признакам относятся артериальная гипотензия, холодные влажные кожные покровы, олигурия, нарушение сознания, метаболический ацидоз и повышение концентрации лактата; при этом признаки застоя в малом круге кровообращения могут сочетаться с повышением давления наполнения желудочков. В классическом алгоритме неотложной помощи начальным инотропно-вазопрессорным препаратом является дофамин.
Дофамин в зависимости от дозы стимулирует β1-адренорецепторы, усиливая сократимость миокарда и сердечный выброс, а при увеличении дозы активирует α1-адренорецепторы, повышая системное сосудистое сопротивление и артериальное давление. Это позволяет использовать его при сочетании низкого сердечного выброса с выраженной гипотензией. Сердечные гликозиды не обеспечивают достаточно быстрого эффекта и могут провоцировать аритмии, глюкокортикостероиды не являются стандартной терапией кардиогенного шока, а добутамин преимущественно увеличивает сократимость, но за счёт вазодилатации способен усилить гипотензию.
| Подход или препарат | Основной эффект | Место при кардиогенном шоке | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Дофамин | β1-стимуляция повышает сократимость и сердечный выброс; α1-стимуляция увеличивает сосудистый тонус | Классический начальный препарат при сочетании гипотензии и низкого сердечного выброса | Тахикардия, аритмии, увеличение потребности миокарда в кислороде |
| Добутамин | Преимущественно β1-агонист, усиливает сократимость и снижает постнагрузку | Предпочтителен при низком выбросе и относительно сохранном артериальном давлении; иногда комбинируется с вазопрессором | Может усугубить артериальную гипотензию и вызвать тахиаритмию |
| Норадреналин | Выраженная α1-вазоконстрикция с умеренной β1-активацией | В современной практике часто является предпочтительным вазопрессором при шоке с тяжёлой гипотензией | Повышает постнагрузку и может ухудшать периферическую перфузию |
| Сердечные гликозиды | Замедляют AV-проведение и умеренно повышают сократимость | Не используются как средство немедленной стабилизации гемодинамики | Медленное развитие эффекта, риск интоксикации и аритмий |
| Глюкокортикостероиды | Восстанавливают сосудистую реактивность при рефрактерном вазопаралитическом шоке | Не являются рутинной терапией изолированного кардиогенного шока | Не устраняют первичную насосную недостаточность сердца |
| Обязательные мероприятия | Мониторинг, коррекция гипоксемии, лечение причины и поддержание органной перфузии | Проводятся одновременно с вазоактивной поддержкой | Избыточная инфузия может усилить отёк лёгких |
В современной клинической практике выбор вазоактивного препарата определяется уровнем артериального давления, выраженностью гипоперфузии, ритмом сердца и наличием застойной сердечной недостаточности. При сохраняющейся гипотензии обычно рассматривают норадреналин, а при преимущественно низком сердечном выбросе и достаточном давлении — добутамин. Независимо от препарата необходимы непрерывный мониторинг гемодинамики, электрокардиография, оценка диуреза и лактата, а также срочное устранение причины шока, включая реперфузию при остром коронарном синдроме.