2) алкогольным опьянением
3) ТЭЛА (+)
4) вегетативным кризом
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) является важным состоянием для дифференциальной диагностики при кардиогенном шоке, поскольку массивная или промежуточно-высокого риска ТЭЛА может приводить к острой правожелудочковой недостаточности и обструктивному шоку. Клинически это проявляется артериальной гипотензией, тахикардией, одышкой, гипоксемией, нарушением сознания и признаками системной гипоперфузии, то есть может имитировать шок вследствие первичной недостаточности миокарда.
При истинном кардиогенном шоке ведущим механизмом является снижение сократимости левого желудочка, чаще на фоне острого инфаркта миокарда, тяжёлой аритмии или миокардита. Для ТЭЛА характерна внезапная перегрузка правого желудочка: на эхокардиографии выявляют его дилатацию и гипокинезию, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, а левый желудочек обычно не расширен и недостаточно наполнен. Обнаружение тромба при компьютерно-томографической ангиопульмонографии подтверждает диагноз, если состояние пациента позволяет выполнить исследование.
Разграничение этих состояний принципиально важно, поскольку лечебная тактика различается: при кардиогенном шоке требуется восстановление коронарного кровотока, коррекция аритмий и поддержка насосной функции сердца, тогда как при жизнеугрожающей ТЭЛА рассматриваются системный тромболизис или эмболэктомия наряду с антикоагуляцией. Болезнь Аддисона, алкогольное опьянение и вегетативный криз могут сопровождаться гипотензией или изменением сознания, но не являются наиболее типичными причинами шокового синдрома с острой сердечно-сосудистой недостаточностью.
| Критерий | Кардиогенный шок | ТЭЛА с обструктивным шоком |
|---|---|---|
| Основной механизм | Первичная недостаточность насосной функции миокарда, преимущественно левого желудочка | Механическая обструкция лёгочного кровотока с острой перегрузкой правого желудочка |
| Типичные обстоятельства и симптомы | Боль в груди, признаки острого инфаркта, аритмия, влажные хрипы, ортопноэ | Внезапная одышка, плевральная боль, синкопе, кровохарканье; возможны факторы риска венозного тромбоза |
| Гемодинамика | Гипотензия, низкий сердечный выброс, повышение давления наполнения левых отделов сердца | Гипотензия, снижение сердечного выброса, высокое давление в правых отделах при уменьшенном наполнении левого желудочка |
| Электрокардиография | Признаки ишемии или инфаркта, патологический зубец Q, желудочковые аритмии | Синусовая тахикардия, признаки перегрузки правого желудочка, иногда S1Q3T3, блокада правой ножки пучка Гиса |
| Эхокардиография | Снижение фракции выброса левого желудочка, регионарные нарушения сократимости, иногда митральная регургитация | Дилатация и гипокинезия правого желудочка, уплощение межжелудочковой перегородки, относительное уменьшение левого желудочка |
| Лабораторные признаки | Повышение тропонина при инфаркте, натрийуретических пептидов, лактата; возможны признаки застоя | Повышение D-димера при невысокой или промежуточной клинической вероятности, тропонина и BNP вследствие перегрузки правого желудочка |
| Подтверждение и неотложная тактика | ЭКГ, эхокардиография, коронарография; реперфузия, вазоактивная поддержка и лечение причины | КТ-ангиопульмонография или экстренная эхокардиографическая оценка; антикоагуляция, а при нестабильности — реперфузионное лечение |
Шок при ТЭЛА классифицируется как обструктивный, однако его клиническая картина может быть неотличима от кардиогенного шока. Особую диагностическую ценность в первые минуты имеет прикроватная эхокардиография с оценкой обоих желудочков. У гемодинамически нестабильного пациента отсутствие времени на полноценное обследование не исключает ТЭЛА: сочетание внезапного коллапса, гипоксемии и признаков острой перегрузки правого желудочка требует немедленной оценки возможности реперфузионной терапии.