2) ритмилен
3) новокаинамид
4) магния сульфат (+)
Магния сульфат является препаратом первой линии при torsades de pointes, связанной с удлинением QT, поскольку подавляет ранние постдеполяризации и обусловленную ими триггерную активность миокарда желудочков — ключевой электрофизиологический механизм этой аритмии. Эффект внутривенного магния возможен даже при нормальной концентрации магния в сыворотке. Для пируэта характерна полиморфная желудочковая тахикардия с циклическим изменением амплитуды и электрической оси комплексов QRS на фоне предшествующего удлинения QT; особенно высок риск при QTc более 500 мс и наличии брадикардии или пауз.
Одновременно необходимо устранить провоцирующие факторы: отменить лекарственные средства, удлиняющие QT, скорректировать гипокалиемию и гипомагниемию, оценить наличие выраженной брадикардии. Прокаинамид и дизопирамид (Ритмилен ) способны дополнительно удлинять реполяризацию и QT, поэтому при torsades de pointes могут усиливать аритмогенный риск; лидокаин рассматривается прежде всего при полиморфной желудочковой тахикардии без удлинения QT, например ишемического генеза. При устойчивой полиморфной желудочковой тахикардии с гемодинамической нестабильностью приоритет имеет немедленный несинхронизированный электрический разряд, поскольку надежная синхронизация с быстро меняющимися комплексами QRS невозможна.
| Признак или ситуация | Клиническое значение и тактика |
|---|---|
| Удлинённый QT перед приступом | Ключевой признак torsades de pointes; отличает её от многих других вариантов полиморфной желудочковой тахикардии. |
| Полиморфные комплексы QRS | Амплитуда и направление комплексов циклически меняются, создавая характерный вид вращения вокруг изоэлектрической линии. |
| Магния сульфат | Основное медикаментозное средство для подавления рецидивов torsades de pointes при удлинённом QT; уменьшает ранние постдеполяризации и триггерную активность. |
| Гипокалиемия/гипомагниемия | Повышают электрическую нестабильность миокарда; требуют своевременной коррекции наряду с введением магния. |
| Брадикардия или паузозависимые эпизоды | Способствуют дальнейшему удлинению реполяризации; при рецидивах могут потребоваться учащающая электрокардиостимуляция или изопротеренол. |
| Прокаинамид и дизопирамид | Могут удлинять QT и усиливать риск torsades de pointes, поэтому не являются препаратами выбора при данном механизме аритмии. |
| Устойчивая гемодинамически нестабильная полиморфная ЖТ | Требует немедленного несинхронизированного электрического разряда; медикаментозная терапия используется для подавления последующих рецидивов. |
Torsades de pointes следует рассматривать не просто как вариант желудочковой тахикардии, а как аритмию, непосредственно связанную с нарушением реполяризации. Поэтому определение QTc и поиск приобретённых причин его удлинения принципиально влияют на выбор лечения. При рецидивирующих эпизодах после введения магния особое значение имеет устранение брадикардии и пауз, способствующих запуску очередного приступа. Такая тактика одновременно снижает вероятность повторной тахикардии и её перехода в фибрилляцию желудочков.