2) противопоказаны, нарушают коагуляцию (+)
3) применяются в сочетании с кристаллоидами
4) показаны, улучшают прогноз
При массивной инфузии у детей коллоидные растворы, особенно синтетические гидроксиэтилкрахмалы и желатины, не должны применяться рутинно. Их кратковременный волемический эффект не сопровождается доказанным снижением летальности или улучшением неврологического и функционального исхода. При этом в условиях догоспитального этапа отсутствуют возможности полноценного контроля гемостаза, функции почек и динамики электролитов, что повышает риск осложнений.
Основной механизм вреда связан с гемодилюцией и непосредственным влиянием некоторых коллоидов на систему гемостаза: снижаются концентрации тромбоцитов и факторов свертывания, нарушаются функция тромбоцитов и формирование фибринового сгустка. На фоне травмы или кровотечения это может усиливать коагулопатию, поддерживать геморрагический шок и увеличивать потребность в переливании компонентов крови. Для гидроксиэтилкрахмалов дополнительно описаны риск острого повреждения почек и неблагоприятное влияние на выживаемость, а для желатинов — анафилактоидные реакции.
Предпочтение отдают изотоническим сбалансированным кристаллоидам, вводимым небольшими болюсами с обязательной повторной оценкой перфузии, уровня сознания, частоты сердечных сокращений, капиллярного наполнения и диуреза. При продолжающемся массивном кровотечении решающее значение имеет ранняя доставка в стационар и, по показаниям, применение компонентов крови, а не увеличение объема коллоидной инфузии.
| Инфузионная среда | Влияние на объем циркулирующей крови | Воздействие на гемостаз | Основные риски | Место в догоспитальной помощи детям |
|---|---|---|---|---|
| Сбалансированные кристаллоиды | Временно восполняют внутрисосудистый и интерстициальный дефицит; требуют дробного введения | При ограниченном объеме вызывают преимущественно предсказуемую гемодилюцию | Перегрузка объемом, отек тканей, гиперхлоремический ацидоз выражен меньше, чем при больших объемах 0,9% раствора натрия хлорида | Растворы первой линии при гиповолемии до определения дальнейшей тактики |
| 0,9% раствор натрия хлорида | Обеспечивает временное увеличение внеклеточного объема | При массивном введении способствует гемодилюции и гиперхлоремическому ацидозу | Метаболический ацидоз, гиперхлоремия, отек при избыточной инфузии | Допустим при отсутствии сбалансированного раствора, но также требует ограничения объема и переоценки эффекта |
| Гидроксиэтилкрахмалы | Выраженный, но не улучшающий исход плазмозамещающий эффект | Нарушают функцию тромбоцитов и полимеризацию фибрина, усиливают дилюционную коагулопатию | Острое повреждение почек, анафилактоидные реакции, увеличение потребности в гемотрансфузии | Не рекомендуются; при массивной инфузии рассматриваются как противопоказанные |
| Желатиновые коллоиды | Кратковременно удерживают жидкость в сосудистом русле | Разбавляют факторы свертывания и могут ухудшать функцию тромбоцитов | Аллергические реакции, перегрузка объемом, отсутствие доказанного преимущества по выживаемости | Не являются средством выбора при детском геморрагическом шоке |
| Альбумин | Повышает онкотическое давление, но эффект зависит от проницаемости капилляров | При больших объемах также вызывает гемодилюцию; не устраняет дефицит факторов свертывания | Высокая стоимость, риск перегрузки объемом, отсутствие доказанного преимущества в острой догоспитальной инфузии | Рутинно не используется для первичной ресусцитации при травме и кровопотере |
| Компоненты крови | Восполняют не только объем, но и кислород-транспортную функцию либо факторы гемостаза | Эритроциты, плазма и тромбоциты направленно корректируют геморрагическую коагулопатию | Трансфузионные реакции, гипотермия, нарушения кальциевого обмена и логистические ограничения | При массивном кровотечении показаны по протоколу, обычно после или одновременно с ограниченной кристаллоидной терапией |
Ключевой принцип — не стремиться нормализовать артериальное давление только увеличением объема жидкости. Каждый болюс оценивают по клиническому ответу, поскольку избыточная инфузия усиливает отек и может ухудшать тканевую перфузию. При признаках продолжающегося кровотечения необходимо минимизировать задержку транспортировки и активировать протокол массивной трансфузии в стационаре. Таким образом, отсутствие доказанной пользы в сочетании с риском коагулопатии определяет отказ от коллоидов у детей в данной ситуации.