2) гемопневмоторакс (+)
3) сепсис
4) раневая болезнь
При проникающем огнестрельном ранении грудной клетки одновременно повреждаются лёгочная ткань, висцеральная и париетальная плевра, межрёберные сосуды. В плевральную полость поступает воздух из дыхательных путей и кровь из повреждённых сосудов, поэтому формируется гемопневмоторакс. Скопление воздуха и крови устраняет отрицательное внутриплевральное давление, вызывает частичное или полное спадение лёгкого, уменьшает вентиляцию и может нарушать венозный возврат к сердцу.
Типичны одышка, тахипноэ, боль на стороне повреждения, снижение сатурации, ослабление или отсутствие дыхательных шумов. При перкуссии возможны тимпанический звук в верхних отделах и притупление в нижних; характерным лучевым признаком является горизонтальный уровень жидкости с воздухом в плевральной полости. У нестабильного пациента диагностика не должна задерживать лечение: при напряжённом пневмотораксе, являющемся вариантом осложнения, выполняют немедленную декомпрессию, ориентируясь прежде всего на клинические признаки.
Основной метод лечения — дренирование плевральной полости по Бюлау после обеспечения проходимости дыхательных путей, оксигенотерапии и противошоковых мероприятий. При открытой ране грудной клетки накладывают герметизирующую повязку с клапанным эффектом или используют готовую вентилируемую окклюзионную повязку. Большой первичный сброс крови по дренажу, продолжающееся кровотечение, гемодинамическая нестабильность или необходимость массивной трансфузии требуют срочной консультации торакального хирурга и решения вопроса о торакотомии.
| Состояние | Механизм | Ключевые признаки | Диагностическая тактика | Неотложный принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Пневмоторакс | Поступление воздуха в плевральную полость при повреждении лёгкого или грудной стенки | Одышка, ослабление дыхания, тимпанит; на УЗИ — отсутствие скольжения плевры | eFAST, рентгенография; у стабильных пациентов — КТ | Наблюдение при малом стабильном варианте или дренирование при клинически значимом процессе |
| Гемоторакс | Излитие крови из сосудов грудной стенки, лёгкого или органов средостения | Притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, признаки гиповолемического шока | УЗИ выявляет жидкость; рентгенография — затемнение плеврального синуса или гемиторакса | Дренирование, остановка кровотечения и восполнение кровопотери |
| Гемопневмоторакс | Одновременное накопление в плевре воздуха и крови; наиболее типично для проникающего ранения | Сочетание дыхательной недостаточности и кровопотери; горизонтальный уровень воздух–жидкость | eFAST, рентгенография в вертикальном положении или КТ при стабильной гемодинамике | Плевральное дренирование, противошоковая терапия и контроль продолжающегося кровотечения |
| Напряжённый пневмоторакс | Клапанный механизм с прогрессирующим повышением внутриплеврального давления | Резкая дыхательная недостаточность, гипотензия, набухание шейных вен, смещение трахеи — поздний признак | Клиническая диагностика; ожидание рентгенографии недопустимо | Немедленная игольчатая или пальцевая торакостомия с последующим дренированием |
| Открытая рана грудной клетки | Свободное сообщение плевральной полости с атмосферой | Сосущая рана, пенистая кровь, нарушение вентиляции и парадоксальное движение воздуха | Диагноз устанавливают клинически; дополнительно оценивают повреждения лёгких и сосудов | Герметичная клапанная повязка, затем хирургическая обработка и дренирование |
| Массивный гемоторакс | Большой объём продолжающегося кровотечения в плевральную полость | Шок, выраженное ослабление дыхания; ориентир — около 1500 мл сразу или более 200 мл/ч в течение нескольких часов | Оценка дренажной кровопотери, УЗИ, рентгенография, динамика гемодинамики | Массивная гемотрансфузия и срочное хирургическое решение об остановке кровотечения |
Гемопневмоторакс опасен сочетанием двух механизмов: дыхательной недостаточности из-за коллапса лёгкого и циркуляторных нарушений вследствие кровопотери. Тяжесть состояния определяется не только объёмом крови и воздуха, но и скоростью их накопления, наличием повреждения крупных сосудов и развитием напряжения. После первичного дренирования необходимы повторная оценка дыхания, гемодинамики и объёма отделяемого по дренажу. Отсутствие улучшения требует поиска продолжающегося внутригрудного кровотечения или сопутствующих повреждений сердца, диафрагмы и органов средостения.