2) перфорации желудка (+)
3) угнетения сознания до уровня комы
4) отравления кислотами и щелочами
Перфорация желудка означает сквозной дефект его стенки с выходом содержимого в брюшную полость. При зондовом промывании введение жидкости и её аспирация повышают внутрижелудочное давление, могут увеличить размер перфорации и способствуют распространению желудочного содержимого и токсического агента по брюшине. Это приводит к развитию или усилению химического и бактериального перитонита, гиповолемии, септического шока и полиорганной недостаточности, поэтому процедура абсолютно противопоказана.
О перфорации следует думать при внезапной интенсивной боли в эпигастрии, защитном напряжении мышц и доскообразном животе, положительных симптомах раздражения брюшины, тахикардии и прогрессирующей гипотензии. Подтверждающими признаками служат свободный газ под куполом диафрагмы при обзорной рентгенографии и, наиболее чувствительно, наличие дефекта стенки или свободного газа по данным компьютерной томографии. Отсутствие выраженной боли не исключает перфорацию у пациента с угнетением сознания или тяжёлой интоксикацией.
Тактика включает немедленное прекращение приёма жидкости и пищи, мониторинг, обеспечение венозного доступа, инфузионную терапию по показаниям, обезболивание, раннее введение антибиотиков широкого спектра и срочную консультацию хирурга. Промывание желудка, попытки нейтрализации химического вещества и другие манипуляции, повышающие риск дополнительного повреждения, не выполняют. Необходимость декомпрессии желудка зондом оценивается хирургом индивидуально и не должна превращаться в промывание.
| Клиническая ситуация | Ключевые признаки или критерии | Тактика в отношении промывания желудка |
|---|---|---|
| Подозрение на перфорацию желудка | Острая боль, перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости, дефект стенки на КТ | Абсолютно противопоказано; срочная хирургическая оценка и лечение |
| Желудочно-кишечное кровотечение | Кровавая рвота, кофейная гуща , мелена, снижение гемоглобина, гемодинамическая нестабильность | Не является методом остановки кровотечения; приоритет — стабилизация и экстренная эндоскопическая тактика |
| Кома без защиты дыхательных путей | Отсутствие защитных рефлексов, невозможность контролировать дыхательные пути, высокий риск аспирации | Не выполняют до надёжной защиты дыхательных путей; приоритет — интубация по показаниям |
| Отравление кислотами или щелочами | Ожоги ротоглотки, боль при глотании, слюнотечение, дисфагия, возможное повреждение пищевода и желудка | Рутинное промывание не проводят из-за риска повторного контакта и перфорации; требуется специализированная оценка |
| Тяжёлое отравление при сохранённых защитных рефлексах | Потенциально летальная доза, раннее обращение, отсутствие противопоказаний | Промывание рассматривается крайне ограниченно, только медицинскими специалистами после оценки пользы и риска |
| Подтверждённая перфорация с признаками перитонита | Лейкоцитоз, метаболический ацидоз, лихорадка, нарастающая тахикардия, ригидность живота | Ничего через рот, инфузия, антибиотики, хирургическое лечение; промывание усугубляет загрязнение брюшины |
При экзогенном отравлении наличие перфорации меняет цель помощи: первостепенной становится не удаление содержимого желудка, а предотвращение внутрибрюшного загрязнения и шока. Диагностическая неопределённость не оправдывает промывание при наличии признаков острого живота. Любое решение о дальнейшей детоксикации принимают совместно с токсикологом и хирургом после стабилизации жизненно важных функций.