2) фолиевой кислоты и цианокобаламина (+)
3) биотина и тиоктовой кислоты
4) никотинамида и тиамина
Мегалобластный путь созревания эритроцитов развивается при дефиците фолиевой кислоты и цианокобаламина (витамина B12), поскольку оба витамина необходимы для синтеза ДНК в клетках-предшественниках кроветворения. Фолат в форме тетрагидрофолата переносит одноуглеродные фрагменты, участвующие в образовании тимидилата и пуриновых оснований. Витамин B12 обеспечивает работу метионинсинтазы и превращение 5-метилтетрагидрофолата в активные формы фолата; при его недостатке возникает так называемая ловушка метилфолата .
Нарушение репликации ДНК задерживает созревание ядра при относительно сохранном росте цитоплазмы, формируя ядерно-цитоплазматическую асинхронию. В костном мозге появляются мегалобласты, а в периферической крови — макроовалоциты, гиперсегментированные нейтрофилы и признаки неэффективного эритропоэза. Клинически это проявляется макроцитарной анемией, слабостью, бледностью, глосситом; при дефиците B12 дополнительно возможны парестезии, нарушение вибрационной чувствительности и атаксия вследствие поражения нервной системы.
Для дифференциации причин мегалобластной анемии оценивают концентрации витамина B12 и фолата, а также метаболические маркеры. Для дефицита B12 характерно повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, тогда как при изолированном дефиците фолата повышается преимущественно гомоцистеин. Определение только среднего объёма эритроцитов недостаточно, поскольку макроцитоз также встречается при заболеваниях печени, гипотиреозе, алкоголизме и миелодиспластических синдромах.
| Признак | Дефицит фолата | Дефицит витамина B12 |
|---|---|---|
| Основное нарушение | Недостаточный синтез тимидилата и пуринов | Нарушение реакций метионинсинтазы и метилмалонил-КоА-мутазы с функциональным дефицитом фолата |
| Изменения общего анализа крови | Макроцитоз, макроовалоциты, гиперсегментация нейтрофилов, снижение ретикулоцитов; возможны лейкопения и тромбоцитопения | |
| Гомоцистеин | Повышен | Повышен |
| Метилмалоновая кислота | Обычно не повышена | Повышена; является более специфичным признаком дефицита B12 |
| Неврологические проявления | Как правило, отсутствуют | Возможны фуникулярный миелоз, парестезии, атаксия, когнитивные нарушения |
| Морфология костного мозга | Мегалобластическое кроветворение, ядерно-цитоплазматическая асинхрония, признаки неэффективного эритропоэза | |
| Принцип лечения | Заместительная терапия фолатами после уточнения причины | Парентеральное или высокодозовое пероральное введение витамина B12; фолат не назначают изолированно до исключения его дефицита |
Мегалобластный тип кроветворения отражает прежде всего нарушение синтеза нуклеиновых кислот, а не изолированное расстройство обмена железа. Причинами дефицита фолата могут быть недостаточное питание, мальабсорбция, беременность и приём антагонистов фолата. Недостаток витамина B12 часто связан с аутоиммунным атрофическим гастритом, нарушением образования внутреннего фактора Касла или заболеваниями подвздошной кишки. При сочетанной анемии и неврологических симптомах приоритет имеет своевременное исключение и лечение дефицита B12.