2) пучок Гиса
3) атриовентрикулярный узел
4) ветвь (ветви) пучка Гиса
Синусовый узел не может быть водителем ритма желудочков при полной атриовентрикулярной блокаде, поскольку он расположен в правом предсердии и формирует импульсы для возбуждения предсердий. При полном нарушении проведения импульсы из предсердий не достигают желудочков, поэтому синусовый ритм сохраняется только в предсердиях, а желудочки активируются за счёт самостоятельного замещающего, или выскальзывающего, ритма.
Источником желудочкового ритма при такой блокаде может стать нижележащий отдел проводящей системы: атриовентрикулярное соединение, пучок Гиса или дистальные волокна системы Гиса—Пуркинье, включая его ветви. При проксимальном уровне блокады замещающий ритм обычно имеет частоту 40–60 в минуту и узкие комплексы QRS; при дистальном уровне он медленнее — около 20–40 в минуту, а комплексы QRS, как правило, расширены и деформированы.
Ключевой электрокардиографический признак полной атриовентрикулярной блокады — полная атриовентрикулярная диссоциация: зубцы P и комплексы QRS регистрируются независимо друг от друга, частота сокращений предсердий превышает частоту желудочков, а постоянной связи интервалов P–Q нет. Надёжность замещающего ритма определяет выраженность клинических проявлений — от слабости и головокружения до синкопальных состояний, гипотензии и приступов Морганьи—Адамса—Стокса.
| Источник ритма | Локализация и роль | Ориентировочная частота | Типичные признаки на ЭКГ |
|---|---|---|---|
| Синусовый узел | Верхняя часть правого предсердия; возбуждает предсердия, но не является источником желудочкового ритма | Обычно 60–100 в минуту | Зубцы P сохраняются, но при полной блокаде не связаны с комплексами QRS |
| Атриовентрикулярное соединение | Замещающий водитель ритма при выпадении проведения из предсердий | Около 40–60 в минуту | Чаще узкие QRS; зубцы P могут сливаться с QRS или располагаться до либо после него |
| Пучок Гиса | Источник импульсов ниже места блокады при сохранении автоматизма проксимального отдела проводящей системы | Обычно 30–50 в минуту | QRS может оставаться относительно узким либо быть умеренно расширенным в зависимости от уровня нарушения |
| Ветви пучка Гиса и система Пуркинье | Дистальный замещающий источник при блокаде в области АВ-соединения или пучка Гиса | Примерно 20–40 в минуту | Широкие деформированные QRS, низкая стабильность ритма |
| Полная атриовентрикулярная блокада | Проведение импульсов из предсердий к желудочкам полностью отсутствует | Частота предсердий выше частоты желудочков | Атриовентрикулярная диссоциация, независимые регулярные P и QRS, отсутствие фиксированного интервала P–Q |
| Клиническое значение дистального замещающего ритма | Медленный и нестабильный ритм с недостаточным сердечным выбросом | Часто менее 40 в минуту | Гипотензия, синкопе, признаки гипоперфузии; требуется неотложная оценка показаний к электрокардиостимуляции |
При гемодинамической нестабильности необходима немедленная поддержка кровообращения и временная электрокардиостимуляция; наружная стимуляция используется как быстрый этап, а при необходимости выполняется трансвенозная. Атропин может быть эффективен преимущественно при проксимальном уровне блокады и не должен задерживать электростимуляцию при дистальном замещающем ритме. После стабилизации пациента решается вопрос о постоянной имплантации электрокардиостимулятора, поскольку стойкая полная атриовентрикулярная блокада обычно является показанием к этому лечению.