2) противопоказано
3) показано при артериальной гипотензии
4) допустимо при условии контроля за скоростью диуреза
При синдроме длительного сдавления инфузионную терапию начинают уже на догоспитальном этапе, по возможности до освобождения конечности из-под сдавливающего предмета. Ишемизированная мышечная ткань накапливает жидкость, а после восстановления кровотока в системный кровоток поступают миоглобин, калий, фосфаты и органические кислоты. Это может привести к гиповолемии, гиперкалиемии, метаболическому ацидозу, нарушению ритма сердца и острому повреждению почек, поэтому ожидание артериальной гипотензии не является правильной тактикой.
Основу помощи составляют изотонические кристаллоидные растворы с оценкой гемодинамики, дыхания, периферической перфузии и, при наличии возможностей, диуреза. Инфузия необходима не только при уже развившемся шоке, но и для коррекции относительного дефицита внутрисосудистого объёма и уменьшения риска миоглобинурийного поражения почек после декомпрессии. Контроль диуреза важен для титрования объёма и предупреждения перегрузки жидкостью, однако сам по себе не превращает лечение в условно допустимое: при подозрении на синдром длительного сдавления инфузионная терапия должна быть начата своевременно.
| Клиническая ситуация | Основной механизм или признак | Принцип догоспитальной тактики |
|---|---|---|
| Длительное сдавление крупной мышечной массы | Ишемия, отёк и некроз мышц; возможны гиповолемия и рабдомиолиз | Раннее начало инфузии, в том числе до освобождения пострадавшего, если это технически возможно |
| Период после декомпрессии | Поступление в кровь миоглобина, калия и кислых метаболитов | Продолжение инфузии и мониторинг ЭКГ, сознания, гемодинамики и дыхания |
| Артериальная гипотензия, холодные конечности, слабый пульс | Гиповолемический и травматический компоненты шока | Инфузионная ресусцитация с повторной оценкой ответа и признаков перегрузки |
| Стабильное артериальное давление | Компенсированная гиповолемия не исключает продолжающегося повреждения мышц | Инфузия также показана профилактически, а не только при гипотензии |
| Олигурия или анурия | Острое повреждение почек, обструкция канальцев миоглобином либо тяжёлая гипоперфузия | Необходимы срочная госпитализация, контроль объёма жидкости и оценка показаний к заместительной почечной терапии |
| Признаки отёка лёгких или декомпенсации сердечной недостаточности | Нарушение переносимости объёмной нагрузки | Инфузию проводят осторожно, небольшими контролируемыми объёмами, с приоритетом вентиляционной и гемодинамической поддержки |
| Выбор раствора | Риск гиперкалиемии и ацидоза при массивном тканевом распаде | Предпочтительны изотонические кристаллоиды; калийсодержащие растворы и необоснованное рутинное применение бикарбоната не используют без показаний |
Синдром длительного сдавления следует рассматривать как системное поражение, а не только как местную травму конечности. Отсутствие выраженной гипотензии на месте происшествия не исключает тяжёлых метаболических осложнений после освобождения пострадавшего. Объём инфузии определяют индивидуально по клиническому ответу, диурезу и признакам перегрузки, одновременно обеспечивая обезболивание, иммобилизацию и максимально быструю транспортировку в стационар.