2) анальгина
3) фентанила (+)
4) седуксена
При сочетанной и множественной травме выраженная ноцицептивная импульсация активирует симпатоадреналовую систему, усиливает тахикардию, вазоконстрикцию и потребность тканей в кислороде, что может усугублять травматический шок. Фентанил является мощным агонистом μ-опиоидных рецепторов: он быстро подавляет проведение болевых импульсов на уровне спинного и супраспинальных отделов центральной нервной системы, обладает быстрым началом действия и позволяет титровать эффект при внутривенном введении.
Преимущество фентанила в неотложной помощи заключается в выраженной аналгезии при относительно меньшем, чем у морфина, высвобождении гистамина и меньшем риске вазодилатации; при осторожном применении это способствует сохранению гемодинамики у пациента с гиповолемией. Анальгин оказывает менее мощное и менее управляемое обезболивающее действие, оксибутират натрия преимущественно обеспечивает седативно-снотворный и анестезирующий эффект, а седуксен (диазепам) является анксиолитиком и противосудорожным средством и самостоятельной аналгезией практически не обладает.
Введение фентанила должно проводиться дробно и медленно, с оценкой сознания, частоты и эффективности дыхания, сатурации, артериального давления и пульса. Передозировка может вызвать угнетение дыхания, ригидность грудной клетки, брадикардию и гипотензию, поэтому необходимы готовность к обеспечению проходимости дыхательных путей и наличие средств респираторной поддержки. Обезболивание не заменяет немедленную остановку наружного и внутреннего кровотечения, иммобилизацию, коррекцию гипоксии и противошоковую инфузионно-трансфузионную терапию.
| Средство или принцип | Основной эффект | Значение при травматическом шоке | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Фентанил | Мощная быстро наступающая центральная опиоидная аналгезия | Предпочтителен для титруемого обезболивания при тяжелой травме; уменьшает патологическую ноцицептивную импульсацию | Угнетение дыхания, брадикардия и гипотензия при чрезмерной дозе; требуется мониторинг |
| Оксибутират натрия | Седативно-снотворное, анестезирующее и противогипоксическое действие | Может использоваться для седации в отдельных ситуациях, но не является оптимальным средством быстрой управляемой аналгезии | Медленнее и менее предсказуемо обеспечивает обезболивание, может угнетать сознание и дыхание |
| Метамизол натрия | Ненаркотическое анальгезирующее и жаропонижающее действие | Подходит при боли легкой или умеренной интенсивности либо как компонент мультимодальной аналгезии | Недостаточно эффективен при интенсивной травматической боли; эффект развивается менее быстро |
| Диазепам | Анксиолитическое, седативное, миорелаксирующее и противосудорожное действие | Может уменьшать тревогу и судорожную готовность, но не устраняет выраженную соматическую боль | Комбинация с опиоидами повышает риск угнетения дыхания и нарушения сознания |
| Титрованное введение | Пошаговое достижение минимальной эффективной дозы | Позволяет учитывать гиповолемию, возраст, уровень сознания и сопутствующую черепно-мозговую травму | Требует повторной оценки боли, дыхания и гемодинамики после каждой дозы |
| Комплексная противошоковая помощь | Одновременная коррекция причин гипоперфузии и последствий травмы | Включает контроль кровотечения, обеспечение дыхательных путей, оксигенацию, иммобилизацию и поддержание перфузии | Одной аналгезией травматический шок устранить невозможно |
Фентанил выбран потому, что сочетает высокую мощность, быстрое начало действия и возможность точного дозирования. Адекватное обезболивание снижает стресс-ответ и облегчает выполнение диагностических и лечебных манипуляций. При подозрении на гиповентиляцию или тяжелую черепно-мозговую травму особенно важны осторожная титрация и постоянный контроль дыхания. Приоритетом остаются устранение гипоксии, остановка кровотечения и восстановление эффективной перфузии.