2) олигурия (анурия)
3) инфекционно-токсический шок (+)
4) гепатолиенальный синдром
При тяжёлом течении холеры развивается инфекционно-токсический шок, в патогенезе которого ведущую роль играет массивная потеря воды и электролитов с жидким стулом и рвотой. Холерный энтеротоксин активирует аденилатциклазу энтероцитов, повышает внутриклеточный уровень цАМФ и вызывает секрецию хлоридов, натрия и воды в просвет кишечника. Быстрое уменьшение объёма циркулирующей крови приводит к снижению венозного возврата, сердечного выброса и тканевой перфузии.
С клинико-патофизиологической точки зрения в начале преобладает гиповолемический, или дегидратационный, компонент шока; в инфекционной патологии тяжёлое состояние при холере традиционно обозначают как инфекционно-токсический шок. Его признаки — выраженная жажда, сухость слизистых, запавшие глаза, снижение тургора кожи, тахикардия, артериальная гипотензия, похолодание конечностей, акроцианоз, заторможенность и прогрессирующее уменьшение диуреза. Олигурия и анурия являются следствием почечной гипоперфузии и тяжёлых водно-электролитных нарушений, но отражают осложнение шока, а не самостоятельный ведущий синдром.
Диагноз основывается прежде всего на клинической оценке степени обезвоживания и гемодинамики. Лабораторно выявляются гемоконцентрация, метаболический ацидоз, гипокалиемия или другие нарушения электролитного состава; при развитии острой почечной недостаточности повышаются концентрации креатинина и мочевины. Неотложная помощь заключается в немедленном восполнении потерь растворами для пероральной регидратации при сохранённом сознании либо внутривенным раствором Рингера-лактата при шоке, с контролем пульса, артериального давления, диуреза и электролитов.
| Клинический признак | Нетяжёлое обезвоживание | Тяжёлое обезвоживание | Шок при холере |
|---|---|---|---|
| Общее состояние | Сохранено или умеренно нарушено | Резкая слабость, адинамия, возможна заторможенность | Спутанность сознания, сопор, при прогрессировании — кома |
| Кожные покровы и слизистые | Умеренная сухость, тургор снижен незначительно | Выраженная сухость, резко сниженный тургор, холерное лицо | Холодная бледная кожа, акроцианоз, мраморность |
| Гемодинамика | Пульс обычно сохранён, артериальное давление существенно не снижено | Тахикардия, уменьшение пульсового давления | Гипотензия, нитевидный пульс, резкое снижение сердечного выброса |
| Диурез | Сохранён или умеренно уменьшен | Олигурия | Выраженная олигурия или анурия вследствие почечной гипоперфузии |
| Кислотно-основное состояние | Изменения отсутствуют либо минимальны | Метаболический ацидоз различной степени | Нарастающий ацидоз, тканевая гипоксия, возможная полиорганная недостаточность |
| Основной механизм | Ограниченный дефицит жидкости | Значительная потеря воды и натрия с кишечным содержимым | Критическое уменьшение объёма циркулирующей крови с нарушением микроциркуляции |
| Тактика регидратации | Пероральные солевые растворы | Интенсивная пероральная или внутривенная регидратация | Немедленное внутривенное введение изотонических сбалансированных растворов и мониторинг жизненных функций |
Гепатолиенальный синдром для холеры нехарактерен, поскольку заболевание преимущественно поражает тонкую кишку и не сопровождается первичным увеличением печени и селезёнки. Тяжесть состояния определяется не только частотой стула, но и скоростью потери жидкости, выраженностью гиповолемии и нарушением перфузии органов. Регидратацию начинают без ожидания лабораторного подтверждения, одновременно контролируя диурез и гемодинамические показатели. Антибактериальная терапия применяется как дополнение к регидратации и не заменяет восполнение жидкости и электролитов.