2) стабилизации систем жизнеобеспечения травмированного организма (+)
3) получения крови для последующей аутогемотрансфузии
4) расширенной ревизии брюшной полости
Тактика damage control при тяжелой абдоминальной травме предназначена не для немедленного полного восстановления всех поврежденных органов, а для быстрого прекращения угрожающего кровотечения и загрязнения брюшной полости с последующей стабилизацией жизненно важных функций. Объем первичного вмешательства сознательно ограничивают, поскольку длительная реконструктивная операция у пациента в геморрагическом шоке может усилить гипотермию, метаболический ацидоз и коагулопатию — компоненты так называемой летальной триады травмы.
К типичным показаниям относятся сохраняющаяся гемодинамическая нестабильность, массивная кровопотеря и трансфузионная потребность, выраженный ацидоз, температура тела ниже 35 °C, коагулопатия, диффузный отек кишечника и невозможность безопасно завершить реконструктивный этап. На первом этапе выполняют тампонаду, прошивание или перевязку источников кровотечения, временную окклюзию поврежденных сосудов, ушивание или резекцию нежизнеспособных участков кишечника и контроль энтерального загрязнения. Брюшную стенку часто закрывают временно, чтобы избежать внутрибрюшной гипертензии и обеспечить возможность повторной ревизии.
После сокращенной операции пациента переводят в отделение реанимации для согревания, коррекции гиповолемии, ацидоза, гипокальциемии и нарушений свертывания. После восстановления физиологических резервов выполняют плановую повторную лапаротомию, окончательную реконструкцию органов и закрытие брюшной стенки. Таким образом, ключевая цель метода — выиграть время для стабилизации систем жизнеобеспечения и разорвать патофизиологический цикл шока, а не исчерпывающе устранить все повреждения во время первого вмешательства.
| Компонент тактики | Критерии или действия | Основная цель |
|---|---|---|
| Отбор пациента | Рефрактерный шок, продолжающееся кровотечение, массивная трансфузия, гипотермия, ацидоз, коагулопатия | Предотвращение физиологического истощения во время длительной операции |
| Сокращенная лапаротомия | Быстрый контроль кровотечения и загрязнения без выполнения всех реконструктивных этапов | Немедленное устранение непосредственных угроз жизни |
| Временное закрытие живота | Лапаростомия, вакуумная система или иной метод временного закрытия при отеке органов | Снижение риска абдоминального компартмент-синдрома и облегчение повторного доступа |
| Реанимационный этап | Коррекция гиповолемии, гипотермии, ацидоза, коагулопатии и гипокальциемии | Восстановление перфузии и функционального резерва организма |
| Отсроченная ревизия | Повторная операция обычно после стабилизации, оценки жизнеспособности тканей и гемостаза | Выявление продолжающегося кровотечения или ишемии кишечника |
| Окончательная реконструкция | Восстановление непрерывности кишечника, окончательный гемостаз и закрытие брюшной стенки | Завершение хирургического лечения после нормализации физиологических показателей |
| Отличие от стандартной операции | Первичное вмешательство не направлено на расширенную ревизию и полное устранение всех повреждений | Сокращение продолжительности операции и снижение риска усугубления шока |
Эффективность damage control оценивают прежде всего по восстановлению перфузии, снижению потребности в вазопрессорах и прекращению кровотечения. Тактика требует одновременного применения хирургического гемостаза и принципов сбалансированной травматологической реанимации. При стабильной гемодинамике и отсутствии признаков физиологического истощения предпочтительно одномоментное окончательное лечение. Решение о переходе к отсроченной реконструкции принимают после нормализации температуры, кислотно-основного состояния и свертывания крови.