2) допамин
3) нитраты
4) сальбутамол (+)
При отёке лёгких бронхиальная обструкция может формироваться вследствие отёка стенки бронхов, рефлекторного бронхоспазма и накопления секрета в дыхательных путях. Клинически это проявляется экспираторной одышкой, свистящими сухими хрипами, удлинением выдоха и повышением сопротивления воздушному потоку; такое сочетание иногда называют сердечной астмой . В данной ситуации препаратом, непосредственно воздействующим на бронхоспазм, является ингаляционный сальбутамол.
Сальбутамол — короткодействующий селективный агонист β2-адренорецепторов. Стимуляция этих рецепторов активирует аденилатциклазу, повышает внутриклеточную концентрацию циклического АМФ и вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов. В результате уменьшается бронхиальное сопротивление, улучшается экспираторный поток и снижается выраженность свистящих хрипов. В условиях неотложной помощи препарат обычно вводят ингаляционно через небулайзер или дозированный ингалятор со спейсером.
Нитраты, морфин и допамин не устраняют бронхоспазм: нитраты уменьшают пред- и постнагрузку при кардиогенном отёке, допамин применяют при выраженной гипотензии и низком сердечном выбросе, а морфин в настоящее время не относится к рутинной терапии отёка лёгких из-за риска угнетения дыхания и ухудшения прогноза. Поэтому выбор сальбутамола обоснован именно наличием бронхообструктивного компонента, хотя базовая терапия самого отёка лёгких требует коррекции гипоксемии, неинвазивной вентиляции и лечения причины.
| Клиническая ситуация | Ведущий механизм или признак | Рациональная тактика |
|---|---|---|
| Бронхообструкция при отёке лёгких | Свистящие хрипы, удлинённый выдох, обратимое повышение сопротивления бронхов | Ингаляционный сальбутамол для устранения бронхоспазма |
| Альвеолярный отёк лёгких | Ортопноэ, гипоксемия, влажные мелкопузырчатые хрипы, пенистая мокрота | Кислород при гипоксемии, CPAP или NIV, лечение левожелудочковой недостаточности |
| Гипертензивный кардиогенный отёк | Высокое артериальное давление, застой в малом круге, признаки увеличенной пред- и постнагрузки | Нитраты при отсутствии противопоказаний, контроль гемодинамики |
| Кардиогенный шок или выраженная гипотензия | Гипоперфузия, холодные конечности, олигурия, снижение систолического давления | Вазопрессорная или инотропная поддержка по показаниям; бронходилататор не устраняет причину шока |
| Сопутствующая тахикардия или аритмия | Возможное усиление сердцебиения после β2-агониста | Сальбутамол применять по показаниям, контролируя частоту пульса, ЭКГ и электролиты |
| Отсутствие эффекта от бронходилататора | Сохраняющаяся гипоксемия, нарастание утомления дыхания, диффузные влажные хрипы | Переоценить ведущий механизм: прогрессирование отёка, пневмония, тромбоэмболия или тяжёлая дыхательная недостаточность |
Назначение сальбутамола в этой ситуации не заменяет лечение отёка лёгких, а направлено на обратимый бронхообструктивный компонент. Эффективность оценивают по уменьшению свистящих хрипов, снижению работы дыхания и улучшению показателей оксигенации. При сочетании бронхоспазма с кардиогенной недостаточностью необходимы мониторинг артериального давления, сердечного ритма и газообмена. Нарастание гипоксемии или истощение дыхания требует раннего проведения неинвазивной либо инвазивной респираторной поддержки.