2) стеноза устья аорты (+)
3) недостаточности митрального клапана
4) митрального стеноза
Стеноз устья аорты создаёт фиксированное препятствие выбросу крови из левого желудочка. При физической нагрузке сердечный выброс не может адекватно увеличиться, поскольку суженное клапанное отверстие ограничивает ударный объём. Одновременно происходит расширение сосудов работающих мышц, что может привести к снижению системного артериального давления и кратковременной гипоперфузии головного мозга с развитием синкопального состояния.
Стенокардия при аортальном стенозе обусловлена несоответствием между потребностью гипертрофированного миокарда левого желудочка в кислороде и возможностями коронарного кровотока. Концентрическая гипертрофия повышает напряжение стенки и потребление кислорода, а высокое конечное диастолическое давление ухудшает перфузию субэндокардиальных слоёв. Поэтому ангинозные боли могут возникать даже при отсутствии гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий.
Сочетание стенокардии, обмороков при нагрузке и признаков сердечной недостаточности относится к классической симптоматической триаде тяжёлого аортального стеноза. При аускультации обычно определяется грубый систолический шум изгнания во втором межреберье справа с проведением на сонные артерии, ослабление аортального компонента II тона и замедленный малый пульс. Основным методом подтверждения диагноза и оценки тяжести служит эхокардиография с допплеровским измерением скорости кровотока, градиента давления и площади клапанного отверстия.
| Признак | Аортальный стеноз | Другие клапанные пороки |
|---|---|---|
| Типичный механизм обморока | Фиксированный сердечный выброс и снижение мозговой перфузии при нагрузке | Для изолированной клапанной недостаточности или митрального стеноза менее характерен |
| Характер боли | Стенокардия напряжения из-за гипертрофии и субэндокардиальной ишемии | Чаще отсутствует либо связана с сопутствующей коронарной патологией |
| Аускультация | Грубый систолический шум изгнания над аортой | При недостаточности клапанов преобладают шумы регургитации, при митральном стенозе — диастолический шум |
| Проведение шума | На сонные артерии | При митральной регургитации — преимущественно в левую подмышечную область |
| Пульс | Малый и медленно нарастающий — pulsus parvus et tardus | При аортальной недостаточности типичен высокий и быстрый пульс |
| Эхокардиографический критерий тяжёлого порока | Площадь аортального отверстия ≤1,0 см², максимальная скорость ≥4,0 м/с или средний градиент ≥40 мм рт. ст. | Используются иные показатели площади отверстия и выраженности регургитации |
| Ведущая морфологическая реакция | Концентрическая гипертрофия левого желудочка | При клапанной недостаточности чаще развивается объёмная перегрузка и эксцентрическая дилатация |
Появление стенокардии или синкопе означает переход аортального стеноза в симптомную стадию и связано с неблагоприятным прогнозом без устранения клапанной обструкции. Нагрузочные пробы при выраженном симптомном стенозе противопоказаны из-за риска тяжёлой гипотензии и аритмий. Пациенту требуется срочная кардиологическая оценка для решения вопроса о хирургическом протезировании клапана или транскатетерной имплантации аортального клапана. Медикаментозная терапия может уменьшить отдельные проявления, но не устраняет механическое препятствие кровотоку.