2) перфорации матки, ранении сосудистого пучка (+)
3) внутриматочном рефлюксе, повреждении подслизистой аневризмы
4) ранении кишечника, разрыве аневризмы сосуда
В первые часы после внутриматочных манипуляций острое внутрибрюшное кровотечение прежде всего указывает на ятрогенное повреждение матки и сосудистых структур малого таза. При перфорации инструмент проходит через миометрий и серозный покров, после чего кровь поступает в брюшную полость. Повреждение маточной артерии, ее ветвей или параметрального сосудистого сплетения может приводить к быстрому формированию гемоперитонеума и геморрагическому шоку.
Клинически настораживают внезапная или нарастающая боль внизу живота, бледность, холодный пот, выраженная слабость, тахикардия, снижение артериального давления, уменьшение пульсового давления, вздутие живота и признаки раздражения брюшины. При ультразвуковом исследовании выявляется свободная жидкость в брюшной полости, однако на раннем этапе концентрация гемоглобина может оставаться нормальной и не исключает значимой кровопотери. Отсутствие выраженных перитонеальных симптомов также не исключает повреждения матки, особенно при забрюшинном или параметральном кровотечении.
Внематочная беременность и апоплексия яичника являются самостоятельными причинами гемоперитонеума и не объясняют его непосредственную связь с недавним внутриматочным вмешательством. Повреждение кишечника чаще проявляется развитием перитонита, нарастающей интоксикации и признаков внутрибрюшной инфекции; разрыв аневризмы сосуда не относится к типичному осложнению таких процедур. Поэтому наиболее обоснованным является вариант, связывающий раннее послеоперационное кровотечение с перфорацией матки или ранением сосудистого пучка.
| Состояние | Связь с вмешательством и сроки | Основные клинические признаки | Подтверждение и тактика |
|---|---|---|---|
| Перфорация матки | Обычно возникает непосредственно при введении инструмента, дилатации или выскабливании | Внезапная боль, внутрибрюшное кровотечение, признаки геморрагического шока; иногда уменьшение сопротивления инструменту | УЗИ выявляет свободную жидкость; при нестабильности показана срочная лапароскопия или лапаротомия с ушиванием дефекта |
| Ранение маточной артерии или параметрального сосудистого сплетения | Раннее осложнение, возможно даже при небольшой перфорации или боковом повреждении стенки матки | Быстро нарастающая тахикардия и гипотензия, значительный гемоперитонеум, иногда скудное наружное кровотечение | УЗИ и клиника кровопотери; хирургический гемостаз, перевязка сосуда или эндоваскулярная эмболизация по показаниям |
| Повреждение кишечника | Может сопровождать перфорацию, но клинические проявления нередко нарастают постепенно | Боль, напряжение мышц живота, перитонит, лихорадка, парез кишечника; кровотечение не является ведущим признаком | КТ у стабильного пациента, диагностическая лапароскопия; требуется ушивание или резекция поврежденного участка |
| Внематочная беременность | Не является непосредственным осложнением внутриматочного вмешательства; кровотечение связано с разрывом трубы | Задержка менструации, положительный тест на ХГЧ, односторонняя боль, возможный обморок | Трансвагинальное УЗИ и количественный ХГЧ; лечение хирургическое или медикаментозное по показаниям |
| Апоплексия яичника | Возникает вследствие разрыва ткани яичника, а не травмы матки инструментом | Острая односторонняя тазовая боль, умеренный или значительный гемоперитонеум, иногда симптомы раздражения брюшины | Трансвагинальное УЗИ с оценкой придатков; наблюдение возможно только при стабильной гемодинамике |
| Кровотечение из подслизистого сосудистого образования | Чаще проявляется маточным, а не внутрибрюшным кровотечением | Кровянистые выделения из половых путей без типичной картины гемоперитонеума | Гистероскопия и УЗИ; внутриполостной гемостаз, эмболизация или хирургическое лечение по причине кровотечения |
Подозрение на перфорацию матки или повреждение сосудов требует немедленной оценки проходимости дыхательных путей, кровообращения и объема кровопотери. Необходимы два широкопросветных венозных доступа, забор крови для определения гемоглобина, группы и совместимости, раннее начало инфузионно-трансфузионной терапии и срочный вызов акушера-гинеколога. У гемодинамически нестабильной пациентки диагностическая лапароскопия не должна задерживать оперативный гемостаз. Стабильным пациенткам возможно выполнение расширенной ультразвуковой диагностики или КТ, но отрицательный ранний анализ крови не исключает продолжающегося кровотечения.