2) препаратами м-холинолитиков
3) трициклическими антидепрессантами
4) треххлористыми углеводородами
Фосфорорганические соединения ковалентно фосфорилируют активный центр ацетилхолинэстеразы, вследствие чего фермент утрачивает способность расщеплять ацетилхолин. Его накопление в холинергических синапсах вызывает сочетание мускариновых, никотиновых и центральных проявлений: миоз, бронхорею, бронхоспазм, гиперсаливацию, брадикардию, диарею, мышечные фасцикуляции, нарастающую слабость, судороги и угнетение сознания.
Реактиваторы холинэстеразы относятся к оксимам; к ним принадлежат пралидоксим, обидоксим и тримедоксим. Они связываются с фосфорилированным ферментом и удаляют фосфорильную группу, восстанавливая активность ацетилхолинэстеразы. Наиболее выраженный клинический эффект связан с уменьшением никотиновых нарушений — фасцикуляций, парезов и паралича дыхательной мускулатуры.
Оксимы необходимо вводить как можно раньше, пока не произошло старение комплекса фосфорорганического вещества с ацетилхолинэстеразой — структурное изменение, после которого реактивация фермента становится невозможной. Они применяются совместно с атропином, который быстро блокирует периферические мускариновые эффекты, прежде всего бронхорею и бронхоспазм. Одновременно обеспечивают проходимость дыхательных путей, оксигенацию, вентиляционную поддержку и деконтаминацию с соблюдением мер защиты персонала.
| Признак | Фосфорорганические соединения | М-холинолитики | Трициклические антидепрессанты | Хлорированные углеводороды |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Необратимое ингибирование ацетилхолинэстеразы | Блокада мускариновых холинорецепторов | Блокада обратного захвата моноаминов и быстрых натриевых каналов | Токсическое воздействие на ЦНС, миокард и печень |
| Зрачки | Выраженный миоз | Мидриаз, нарушение аккомодации | Часто мидриаз | Неспецифические изменения |
| Кожа и слизистые | Потливость, слюнотечение, слезотечение | Сухая горячая кожа, сухость слизистых | Сухость слизистых возможна | Специфический холинергический синдром отсутствует |
| Дыхательные нарушения | Бронхорея, бронхоспазм, паралич дыхательных мышц | Обычно без бронхореи | Угнетение сознания и дыхания при тяжелом отравлении | Аспирация, токсическое поражение легких, угнетение дыхания |
| Нервно-мышечные признаки | Фасцикуляции, слабость, парезы | Не характерны | Судороги возможны, фасцикуляции не типичны | Тремор и судороги возможны |
| Характерные изменения ЭКГ | Брадикардия или другие нарушения ритма | Синусовая тахикардия | Расширение QRS, удлинение QT, желудочковые аритмии | Повышенная чувствительность миокарда к катехоламинам, аритмии |
| Специфическая терапия | Атропин и раннее введение оксимов | Поддерживающая терапия; физостигмин — только по строгим показаниям | Натрия гидрокарбонат при кардиотоксичности | Преимущественно поддерживающее лечение; оксимы не применяются |
Лабораторным подтверждением экспозиции служит снижение активности холинэстеразы плазмы и особенно ацетилхолинэстеразы эритроцитов, однако начало антидотной терапии не должно задерживаться до получения результатов. Тяжесть состояния определяется прежде всего выраженностью дыхательной недостаточности, нарушений сознания и нервно-мышечной передачи. После первичной стабилизации требуется наблюдение из-за риска промежуточного синдрома, проявляющегося отсроченной слабостью дыхательной и проксимальной мускулатуры. Эффективность лечения оценивают по уменьшению бронхореи, восстановлению адекватной вентиляции и регрессу мышечной слабости.