2) абортивная
3) затяжная
4) молниеносная (+)
Молниеносная форма анафилактического шока развивается в течение секунд или нескольких минут после контакта с аллергеном и характеризуется стремительным нарушением жизненно важных функций. В основе лежит массивная активация тучных клеток и базофилов с выбросом медиаторов анафилаксии, вызывающих генерализованную вазодилатацию, резкое повышение сосудистой проницаемости, уменьшение венозного возврата и острую тканевую гипоперфузию. Одновременно могут возникать отёк гортани, тяжёлый бронхоспазм и острая дыхательная недостаточность.
Клинически быстро нарастают выраженная артериальная гипотензия, тахикардия или брадикардия, бледность, холодный липкий пот, нарушение сознания, судороги, коллапс и остановка кровообращения. Кожные проявления — крапивница, гиперемия, зуд — могут отсутствовать или не успевать сформироваться, поэтому их отсутствие не исключает анафилаксию. Именно крайне короткое время от начала симптомов до декомпенсации и высокая вероятность рефрактерного шока делают эту форму наиболее опасной.
Лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения: вводят адреналин внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра, при необходимости повторяя введение через 5–15 минут, обеспечивают проходимость дыхательных путей, подают кислород и быстро начинают инфузию кристаллоидов. При сохраняющейся гипотензии требуется расширение противошоковой терапии, включая вазопрессорную поддержку в условиях мониторинга. Антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды имеют вспомогательное значение и не могут заменять адреналин.
| Форма анафилактического шока | Особенности течения | Основные клинические признаки | Прогностическая характеристика |
|---|---|---|---|
| Молниеносная | Развивается за секунды или минуты | Стремительный коллапс, тяжёлая гипотензия, нарушение сознания, дыхательная недостаточность, возможна остановка кровообращения | Наиболее высокий риск смерти; требуется немедленное введение адреналина и реанимационные мероприятия |
| Затяжная | Симптомы сохраняются длительное время, иногда несмотря на начальную терапию | Устойчивая гипотензия, продолжающиеся бронхоспазм и отёк дыхательных путей | Опасна развитием осложнений, но обычно оставляет больше времени для проведения лечения |
| Рецидивирующая | После временного улучшения возникает повторное ухудшение | Возврат гипотензии, бронхоспазма или кожно-слизистых проявлений | Требует наблюдения после стабилизации и готовности к повторному введению адреналина |
| Абортивная | Быстро купируется и не прогрессирует | Кратковременные проявления анафилаксии с восстановлением гемодинамики | Имеет наиболее благоприятное течение при своевременной помощи |
| Диагностический ориентир | Острое начало после вероятного контакта с аллергеном | Нарушение дыхания и/или кровообращения, иногда в сочетании с кожными или желудочно-кишечными симптомами | Отсутствие высыпаний не исключает анафилаксию |
| Ключевой принцип лечения | Терапия начинается одновременно с первичной оценкой ABCDE | Адреналин внутримышечно, контроль дыхательных путей, кислород, инфузия кристаллоидов | Задержка адреналина повышает риск необратимого шока и смерти |
При молниеносном течении счёт может идти на минуты, поэтому диагностика является прежде всего клинической и не должна задерживать лечение. Пациента укладывают с приподнятыми нижними конечностями, а при выраженной дыхательной недостаточности заранее готовятся к раннему обеспечению дыхательных путей. После стабилизации необходимо наблюдение из-за риска двухфазной анафилактической реакции. Объём и длительность мониторинга определяют тяжесть эпизода, потребность в повторных дозах адреналина и наличие сопутствующей бронхиальной астмы или сердечно-сосудистой патологии.