2) нарушение ритма (+)
3) эмболия мозга
4) синдром Дресслера
Нарушения ритма и проводимости являются наиболее частым осложнением острого инфаркта миокарда. Ишемия и некроз создают неоднородность электрических свойств миокарда: изменяются автоматизм, возбудимость и проводимость, формируются зоны однонаправленной блокады и механизм re-entry (циркуляции волны возбуждения). Дополнительную роль играют активация симпатической нервной системы, гипоксия, нарушения концентрации калия и магния, а также реперфузионное повреждение.
Аритмии особенно часто возникают в первые часы заболевания, поэтому пациенту необходимы непрерывный мониторинг ЭКГ, оценка артериального давления, уровня сознания и признаков острой сердечной недостаточности. Возможны желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, наджелудочковые тахиаритмии, синусовая брадикардия, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады. Наиболее опасными являются фибрилляция желудочков и гемодинамически нестабильная желудочковая тахикардия, поскольку они приводят к остановке кровообращения.
Выбор неотложной тактики определяется не только видом аритмии, но и ее влиянием на гемодинамику. При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса показана немедленная дефибрилляция; при нестабильной тахикардии с пульсом — синхронизированная электрическая кардиоверсия. Симптомная брадикардия и высокоградусная атриовентрикулярная блокада требуют устранения ишемии, коррекции электролитных нарушений, применения атропина по показаниям и временной электрокардиостимуляции при неэффективности медикаментозной терапии.
| Нарушение | Основные ЭКГ-признаки | Клиническое значение | Принцип неотложной тактики |
|---|---|---|---|
| Желудочковая экстрасистолия | Преждевременный широкий комплекс QRS без предшествующего зубца P | Маркер электрической нестабильности; сама по себе не всегда требует антиаритмической терапии | Лечение ишемии, гипоксии и электролитных нарушений; наблюдение по мониторингу |
| Желудочковая тахикардия с пульсом | Серия широких QRS с частотой обычно более 100–120 в минуту | Может быстро перейти в фибрилляцию желудочков и вызвать шок | При нестабильности — синхронизированная кардиоверсия; при стабильности — антиаритмическая терапия по протоколу |
| Фибрилляция желудочков | Хаотическая волновая активность без организованных комплексов QRS и пульса | Причина внезапной остановки кровообращения | Немедленная СЛР и несинхронизированная дефибрилляция с последующим лечением причин |
| Фибрилляция или трепетание предсердий | При фибрилляции — отсутствие зубцов P и нерегулярные интервалы RR; при трепетании — регулярные волны F | Снижение сердечного выброса, ухудшение ишемии, риск тромбоэмболии | Контроль частоты или ритма с учетом гемодинамики; при нестабильности — электрическая кардиоверсия |
| Синусовая брадикардия | Синусовый ритм с частотой менее 60 в минуту | Часто связана с инфарктом нижней стенки и вагусными влияниями; значима при гипотензии или гипоперфузии | Наблюдение при стабильном состоянии; при симптомах — атропин, при неэффективности — электрокардиостимуляция |
| Атриовентрикулярная блокада высокой степени | Проведение отдельных или всех предсердных импульсов к желудочкам нарушено; возможна независимая деятельность предсердий и желудочков | Риск выраженной брадикардии, синкопе, кардиогенного шока и асистолии | Непрерывный мониторинг, лечение ишемии, временная электрокардиостимуляция по показаниям |
Кардиогенный шок относится к наиболее тяжелым, но не к наиболее частым осложнениям инфаркта. Эмболические осложнения мозга встречаются значительно реже и обычно связаны с внутрисердечным тромбообразованием или фибрилляцией предсердий. Синдром Дресслера является поздним иммуновоспалительным осложнением и развивается спустя недели, поэтому не определяет раннюю частоту осложнений. Любая впервые возникшая аритмия при инфаркте требует поиска обратимых причин и оценки необходимости срочной реперфузионной стратегии.