2) кардиогенному
3) гиповолемическому
4) дистрибутивному (+)
Септический шок относится к дистрибутивному типу, поскольку ведущим нарушением является патологическое распределение кровотока вследствие выраженной вазоплегии — снижения сосудистого тонуса и системного сосудистого сопротивления. Инфекционно-воспалительная реакция вызывает расширение артериол и венул, повышение проницаемости сосудистой стенки с выходом плазмы в ткани, нарушение микроциркуляции и относительную гиповолемию. Поэтому даже при нормальном или увеличенном общем объёме крови перфузия жизненно важных органов становится неэффективной.
Септический шок является наиболее тяжёлой формой сепсиса. Согласно критериям Sepsis-3, о нём говорят при сохраняющейся необходимости в вазопрессорах для поддержания среднего артериального давления не менее 65 мм рт. ст. и уровне лактата >2 ммоль/л после адекватной инфузионной терапии, при отсутствии гиповолемии. В ранней фазе возможно сочетание гипотензии, тёплой кожи и увеличенного сердечного выброса, тогда как при прогрессировании появляются миокардиальная депрессия, снижение сердечного выброса, холодные конечности и признаки полиорганной дисфункции.
От гиповолемического и кардиогенного шока септический вариант отличается первичным преобладанием вазодилатации и нарушений микроциркуляции, а не потерей объёма циркулирующей крови или насосной недостаточностью сердца. Ведение включает немедленное введение антибиотиков, поиск и контроль очага инфекции, осторожную инфузионную ресусцитацию с оценкой ответа на жидкость и раннее назначение норадреналина при сохраняющейся гипотензии.
| Тип шока | Ведущий механизм | Сосудистое сопротивление | Типичные клинические и гемодинамические признаки |
|---|---|---|---|
| Дистрибутивный, септический | Вазоплегия, капиллярная утечка, патологическое распределение кровотока, воспалительная миокардиальная депрессия | Снижено | Гипотензия, признаки инфекции, повышенный лактат; в начале возможны тёплая кожа и высокий сердечный выброс |
| Дистрибутивный, анафилактический | Массивный выброс медиаторов аллергии с вазодилатацией, повышением проницаемости сосудов и бронхоспазмом | Снижено | Внезапное начало, крапивница или ангиоотёк, свистящее дыхание, гипотензия после контакта с аллергеном |
| Гиповолемический | Потеря крови или жидкости с уменьшением венозного возврата | Повышено компенсаторно | Холодная бледная кожа, тахикардия, малое пульсовое давление, признаки кровотечения или дегидратации |
| Кардиогенный | Недостаточность насосной функции сердца, чаще при остром инфаркте миокарда или тяжёлой аритмии | Повышено компенсаторно | Низкий сердечный выброс, холодные конечности, застой в лёгких, набухание шейных вен, возможна боль в груди |
| Обструктивный | Механическое препятствие наполнению сердца или выбросу крови | Обычно повышено | Тампонада сердца, массивная тромбоэмболия лёгочной артерии или напряжённый пневмоторакс; внезапная одышка и признаки нарушения венозного возврата |
При септическом шоке гипотензия не должна оцениваться изолированно: необходимо одновременно анализировать перфузию тканей, уровень лактата, диурез, сознание и динамику ответа на лечение. Норадреналин является вазопрессором первой линии для восстановления сосудистого тонуса и поддержания целевого среднего артериального давления. Инфузионная терапия должна быть индивидуализирована, поскольку избыточная нагрузка жидкостью усиливает интерстициальный отёк и органную дисфункцию. Наличие смешанного компонента, например септической кардиомиопатии или кровопотери, не меняет основной классификации септического шока как дистрибутивного, но требует коррекции лечебной тактики.