2) повреждения паренхиматозного органа брюшной полости (+)
3) разрыва полого органа
4) повреждения стенки желудка
Симптом Куленкампфа — болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки, обусловленная раздражением брюшины кровью, скопившейся в наиболее низком отделе брюшной полости — прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном углублении. В травматологии его рассматривают как клинический признак гемоперитонеума, то есть наличия свободной крови в брюшной полости.
Наиболее характерен этот симптом при повреждении паренхиматозных органов, прежде всего печени или селезёнки, поскольку их разрыв сопровождается значительным внутрибрюшным кровотечением без раннего выхода содержимого полого органа. Кровь постепенно стекает в малый таз и вызывает локальную болезненность при исследовании через прямую кишку. Признак не является абсолютно специфичным и сам по себе не устанавливает источник кровотечения, поэтому его оценивают вместе с признаками геморрагического шока, нарастающей бледностью, тахикардией, снижением артериального давления и данными ультразвукового исследования.
| Состояние | Основной патологический механизм | Ожидаемые клинические признаки | Связь с симптомом Куленкампфа | Предпочтительная верификация |
|---|---|---|---|---|
| Разрыв печени или селезёнки | Повреждение сосудистой паренхимы с кровотечением в свободную брюшную полость | Боль в животе, признаки гиповолемии, нарастающая слабость, возможное защитное напряжение мышц | Часто положительный вследствие скопления крови в полости малого таза | E-FAST, УЗИ, КТ с внутривенным контрастированием у гемодинамически стабильного пациента |
| Разрыв полого органа | Излитие желудочного или кишечного содержимого, развитие химического и бактериального перитонита | Перитонеальные симптомы, болезненность и напряжение передней брюшной стенки, иногда свободный газ | Может быть положительным при сопутствующем кровотечении, но не является ведущим признаком | КТ, обзорная рентгенография при подозрении на пневмоперитонеум, диагностическая лапароскопия |
| Повреждение стенки желудка | Перфорация желудка с поступлением воздуха и содержимого в брюшную полость | Острый перитонит, внезапная боль, мышечное напряжение, возможен серповидный газ под диафрагмой | Не имеет самостоятельной специфической связи; возможен только при гемоперитонеуме | КТ органов брюшной полости, экстренная хирургическая оценка |
| Забрюшинная гематома | Кровоизлияние за пределы париетальной брюшины, часто при травме сосудов, таза или почки | Боль в пояснице или боковых отделах, признаки кровопотери, иногда экхимозы в поясничной области | Обычно отсутствует, поскольку кровь не достигает свободной брюшной полости и тазовых брюшинных карманов | КТ с контрастированием; оценка гемодинамики и источника продолжающегося кровотечения |
| Кровь в прямокишечно-тазовом углублении | Оседание свободной крови под действием силы тяжести и раздражение тазовой брюшины | Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки, иногда чувство распирания в малом тазу | Именно этот механизм формирует положительный симптом Куленкампфа | Подтверждение свободной жидкости при E-FAST или УЗИ, далее КТ либо операция по показаниям |
| Тактика при нестабильной гемодинамике | Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение требует немедленного контроля источника | Шоковый индекс, тахикардия, гипотензия, нарушение сознания, холодная влажная кожа | Положительный симптом усиливает подозрение на гемоперитонеум, но не должен задерживать лечение | Реанимация по принципам damage-control и экстренное хирургическое вмешательство при подтверждённом кровотечении |
Таким образом, симптом Куленкампфа отражает не повреждение конкретного органа, а раздражение тазовой брюшины свободной кровью. В условиях закрытой травмы его обнаружение особенно важно для распознавания кровотечения из паренхиматозного органа. Отрицательный результат не исключает гемоперитонеум, особенно на ранних этапах или при небольшом объёме крови. Окончательное решение о наблюдении, КТ или операции принимают по совокупности клинических, ультразвуковых и гемодинамических данных.