2) повреждения паренхиматозного органа брюшной полости (+)
3) разрыва полого органа
4) повреждения стенки желудка
Симптом Куленкампфа представляет собой выраженную болезненность живота при пальпации на фоне мягкой или лишь незначительно напряжённой передней брюшной стенки. Такое несоответствие характерно для гемоперитонеума — скопления крови в свободной брюшной полости, чаще возникающего при травматическом разрыве печени или селезёнки. Кровь раздражает брюшину и вызывает боль, однако в первые часы обычно не провоцирует столь выраженного рефлекторного мышечного дефанса, как желудочное или кишечное содержимое.
Повреждение паренхиматозного органа сопровождается внутрибрюшным кровотечением, поэтому наряду с симптомом Куленкампфа возможны бледность, тахикардия, снижение артериального давления, притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота и симптом ваньки-встаньки . При разрыве полого органа, напротив, быстрее формируется химический, а затем бактериальный перитонит с резким защитным напряжением мышц и положительными симптомами раздражения брюшины. Физикальный признак не является самостоятельным подтверждением диагноза: наличие свободной жидкости оценивают с помощью eFAST или УЗИ, а у гемодинамически стабильного пострадавшего характер повреждения уточняют при контрастной КТ.
| Вариант повреждения | Ведущий механизм | Характерные клинические признаки | Наиболее полезные диагностические данные |
|---|---|---|---|
| Разрыв печени или селезёнки | Кровотечение в свободную брюшную полость | Болезненность при мягкой брюшной стенке, возможен положительный симптом Куленкампфа; тахикардия, бледность, гипотензия | Свободная жидкость при eFAST/УЗИ, неоднородность или нарушение контура органа при КТ. |
| Разрыв желудка или кишечника | Попадание газа и агрессивного содержимого в брюшную полость | Интенсивная боль, выраженный мышечный дефанс, симптомы раздражения брюшины | Свободный газ под диафрагмой, дефект стенки или экстравазация контраста при КТ. |
| Забрюшинная гематома | Кровоизлияние за пределами брюшинной полости | Боль в поясничной области или боковых отделах живота; перитонеальные симптомы могут отсутствовать | Забрюшинное скопление крови при КТ; свободная внутрибрюшная жидкость может не определяться. |
| Повреждение почки | Разрыв почечной паренхимы и сосудов с формированием забрюшинной гематомы | Боль в пояснице, возможная гематурия, признаки кровопотери при тяжёлом повреждении | Контрастная КТ мочевыводящих путей; оценка мочи после исключения травмы уретры. |
| Разрыв мочевого пузыря | Выход мочи в брюшную полость или околопузырную клетчатку | Боль над лоном, затруднение мочеиспускания, гематурия; возможны признаки раздражения брюшины | Ретроградная цистография или КТ-цистография. |
| Ушиб передней брюшной стенки | Повреждение мягких тканей без нарушения целостности внутренних органов | Локальная боль, ссадины и кровоподтёки; системные признаки кровопотери и перитонеальные симптомы отсутствуют | Отсутствие свободной жидкости и повреждений органов при УЗИ или КТ. |
При подозрении на внутрибрюшное кровотечение оценка пострадавшего проводится одновременно с противошоковыми мероприятиями по алгоритму ABCDE. Нормальное артериальное давление на раннем этапе не исключает значимой кровопотери, особенно у молодых пациентов с сохранёнными компенсаторными механизмами. Отрицательный первичный eFAST также не позволяет полностью исключить небольшое или продолжающееся кровотечение, поэтому необходимы повторная оценка и динамическое наблюдение. Гемодинамическая нестабильность в сочетании с признаками гемоперитонеума требует незамедлительной консультации хирурга и определения показаний к экстренному гемостазу.