2) селезёнки (+)
3) желудка
4) забрюшинного отдела 12-перстной кишки
Симптом Ваньки-встаньки классически описывают при повреждении селезёнки, осложнённом внутрибрюшным кровотечением. Пострадавший не может длительно оставаться в положении лёжа: при горизонтальном положении усиливаются раздражение диафрагмальной брюшины и боль, поэтому он садится или принимает полусидячее положение; затем на фоне нарастающей слабости снова ложится. Такая смена положения и обусловила образное название симптома.
Основу клинической картины составляет гемоперитонеум — скопление крови в брюшной полости. Раздражение левой половины диафрагмы может сопровождаться болью в левом подреберье и отражённой болью в левом плече (симптом Кера), а прогрессирующая кровопотеря — бледностью, тахикардией, снижением артериального давления и признаками геморрагического шока. Симптом не является абсолютно специфичным, поэтому его наличие требует немедленной оценки гемодинамики и поиска свободной жидкости, прежде всего с помощью ультразвукового исследования по протоколу FAST.
| Состояние | Ведущий механизм | Характерные клинические признаки | Основное подтверждение и тактика |
|---|---|---|---|
| Симптом Ваньки-встаньки | Изменение распределения крови в брюшной полости и интенсивности раздражения брюшины и диафрагмы при смене положения тела | Невозможность сохранять положение лёжа, повторное вставание и укладывание, вынужденное полусидячее положение | Признак возможного гемоперитонеума; требует немедленной оценки ABCDE, гемодинамики и выполнения FAST |
| Повреждение селезёнки | Разрыв паренхимы и сосудов с кровотечением в свободную брюшную полость | Боль в левом подреберье, симптом Кера, напряжение мышц живота может отсутствовать на раннем этапе, признаки нарастающей кровопотери | Свободная жидкость по FAST; у стабильного пациента — КТ с внутривенным контрастированием. Тактика: наблюдение или эмболизация при стабильности, операция при нестабильности и продолжающемся кровотечении |
| Повреждение мочевого пузыря | Разрыв стенки с выходом мочи внутрибрюшинно или в предпузырное пространство | Надлобковая боль, макрогематурия, задержка мочи; при внутрибрюшинном разрыве возможны признаки перитонита | КТ-цистография или ретроградная цистография; симптом Ваньки-встаньки не относится к ведущим признакам |
| Повреждение желудка | Перфорация или разрыв стенки с поступлением содержимого и газа в брюшную полость | Острая эпигастральная боль, быстро формирующийся перитонит, защитное напряжение мышц, иногда рвота | Свободный газ под куполами диафрагмы и признаки перфорации по КТ; обычно требуется срочная хирургическая санация |
| Повреждение забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки | Излияние содержимого и газа в забрюшинное пространство без немедленного массивного гемоперитонеума | Боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, рвота, парез кишечника; симптомы раздражения брюшины могут запаздывать | КТ с контрастированием выявляет забрюшинный газ и жидкость; требуется хирургическая консультация и лечение по объёму повреждения |
| Ключевой дифференциальный критерий | Сочетание позиционного поведения с признаками внутрибрюшного кровотечения | Тахикардия, гипотензия, холодная влажная кожа, снижение уровня сознания, болезненность живота | При нестабильности и положительном FAST приоритетом является немедленный контроль кровотечения; диагностические исследования не должны задерживать хирургическую помощь |
В догоспитальном периоде подозрение на разрыв селезёнки рассматривают как потенциально жизнеугрожающее состояние даже при временно стабильном давлении. Необходимы покой, постоянный мониторинг, два периферических венозных доступа, осторожная инфузионная терапия и срочная транспортировка в стационар с возможностью хирургического гемостаза. Пострадавшему не дают пищу и жидкость, поскольку может потребоваться экстренное оперативное вмешательство. При травме селезёнки отсутствие выраженного мышечного напряжения не исключает продолжающееся кровотечение.