2) митрального стеноза
3) митральной недостаточности
4) аортальной недостаточности
Систолическая пульсация печени является классическим признаком недостаточности трёхстворчатого клапана. В фазу систолы желудочков створки клапана не смыкаются полностью, поэтому часть крови из правого желудочка возвращается в правое предсердие. Повышенное систолическое давление распространяется через нижнюю полую и печёночные вены, вызывая обратный ток крови и синхронное систолическое увеличение объёма печени.
При выраженной трикуспидальной регургитации пальпируется истинная, или экспансивная, пульсация печени: орган как бы расширяется под рукой исследующего. Обычно она сочетается с набуханием яремных вен, выраженной систолической волной в них, периферическими отёками и положительным симптомом Куссмауля. Аускультативно выявляется пансистолический шум у нижнего края грудины, интенсивность которого увеличивается на вдохе — признак Карвальо. Диагноз подтверждают эхокардиографией с оценкой площади и направления струи регургитации, размеров правых отделов сердца и давления в лёгочной артерии.
| Состояние | Основной механизм | Типичный физикальный признак | Отличие от трикуспидальной регургитации |
|---|---|---|---|
| Недостаточность трёхстворчатого клапана | Систолический рефлюкс крови из правого желудочка в правое предсердие и печёночные вены | Экспансивная систолическая пульсация печени, набухание яремных вен, пансистолический шум | Пульсация печени непосредственно связана с систолической регургитацией в правых отделах сердца |
| Митральный стеноз | Затруднение поступления крови из левого предсердия в левый желудочек | Диастолический гул на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент II тона над лёгочной артерией | Сам по себе не вызывает систолической пульсации печени; она возможна лишь вторично при развитии тяжёлой лёгочной гипертензии и функциональной трикуспидальной недостаточности |
| Недостаточность митрального клапана | Систолический сброс крови из левого желудочка в левое предсердие | Пансистолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область, дилатация левых отделов сердца | Регургитация происходит в левое предсердие и не передаётся непосредственно в печёночные вены |
| Недостаточность аортального клапана | Диастолический возврат крови из аорты в левый желудочек | Высокое пульсовое давление, скачущий пульс, диастолический убывающий шум по левому краю грудины | Гемодинамическое событие происходит в диастолу и связано с левым желудочком, поэтому систолическая пульсация печени нехарактерна |
| Положительная и передаточная пульсация печени | Передача пульсовых колебаний от соседних структур либо увеличение печени при венозном застое | При передаточной пульсации ощущается смещение органа без его истинного расширения; при застое печень увеличена и болезненна | Истинная пульсация при трикуспидальной регургитации ощущается во всей толще печени и совпадает с систолой |
| Подтверждение причины | Визуализация обратного потока через клапан и его последствий | Эхокардиография с цветовым допплеровским картированием, оценкой правого желудочка, правого предсердия и нижней полой вены | Позволяет отличить первичное поражение клапана от вторичной функциональной регургитации при лёгочной гипертензии или дилатации правого желудочка |
Таким образом, синхронная систолическая пульсация печени отражает венозную регургитацию, а не просто общий застой в большом круге кровообращения. Наиболее диагностична её экспансивность в сочетании с систолическими волнами в яремных венах и шумом, усиливающимся на вдохе. Выраженность признака обычно коррелирует с тяжестью трикуспидальной недостаточности, однако окончательную оценку проводят по данным эхокардиографии.