2) лихорадкой и общей слабостью
3) болью в грудной клетке и кровохарканьем
4) болью в грудной клетке и одышкой (+)
Спонтанный пневмоторакс возникает при поступлении воздуха в плевральную полость без непосредственной травмы грудной клетки, что приводит к частичному или полному спадению лёгкого. Наиболее типичное начало — внезапная односторонняя плевральная боль, усиливающаяся при вдохе и кашле, в сочетании с одышкой. Выраженность дыхательной недостаточности зависит от объёма воздуха, скорости развития коллапса, наличия двустороннего процесса и исходного состояния лёгких.
При физикальном обследовании могут определяться ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения, ослабление голосового дрожания и коробочный перкуторный звук. Диагноз подтверждают рентгенографией органов грудной клетки или ультразвуковым исследованием лёгких: характерны визуализация линии висцеральной плевры и отсутствие периферического лёгочного рисунка; при ультразвуке — отсутствие скольжения плевральных листков и признака lung point . Кровохарканье не является типичным проявлением и чаще требует исключения тромбоэмболии лёгочной артерии, инфекции или опухолевого процесса.
Выделяют первичный пневмоторакс, возникающий обычно у лиц без диагностированного заболевания лёгких вследствие разрыва субплевральной буллы, и вторичный, развивающийся на фоне хронической обструктивной болезни лёгких, туберкулёза, интерстициальных и других заболеваний. Особую опасность представляет напряжённый вариант, при котором повышающееся внутриплевральное давление нарушает венозный возврат и вызывает обструктивный шок. При его клиническом подозрении необходима немедленная декомпрессия без ожидания инструментального подтверждения.
| Состояние | Типичные признаки | Ключевые диагностические ориентиры | Тактика на догоспитальном этапе |
|---|---|---|---|
| Первичный спонтанный пневмоторакс | Внезапная односторонняя боль, одышка, иногда сухой кашель; чаще у молодых пациентов астенического телосложения | Ослабление дыхания и коробочный звук на стороне поражения; на рентгенограмме — плевральная линия без лёгочного рисунка периферичнее неё | Кислород при гипоксемии, мониторинг, обезболивание; дальнейшая тактика зависит от размера пневмоторакса и клинической стабильности |
| Вторичный спонтанный пневмоторакс | Одышка часто выражена сильнее, чем боль; возможна тяжёлая дыхательная недостаточность у пациентов с хронической патологией лёгких | Анамнез ХОБЛ, эмфиземы, туберкулёза, интерстициального заболевания; меньший объём воздуха может вызывать значимые нарушения газообмена | Госпитализация показана чаще; необходимы кислородотерапия, срочная оценка необходимости дренирования плевральной полости |
| Напряжённый пневмоторакс | Прогрессирующая одышка, тахикардия, гипотензия, цианоз, резкое ослабление дыхания; набухание шейных вен и смещение трахеи могут быть поздними признаками | Клинический диагноз при нестабильности; визуализация не должна задерживать лечение | Немедленная декомпрессия плевральной полости с последующим установлением дренажа и проведением противошоковых мероприятий |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Острая одышка, плевральная боль, тахикардия; возможно кровохарканье, синкопе или признаки тромбоза глубоких вен | Обычно нет одностороннего выраженного ослабления дыхания и гиперрезонанса; учитываются факторы риска венозной тромбоэмболии | Оценка гемодинамики и сатурации, срочная госпитализация, проведение диагностического алгоритма ТЭЛА |
| Пневмония или плеврит | Боль усиливается при дыхании, но чаще присутствуют лихорадка, продуктивный кашель, интоксикация | Локальные влажные хрипы или крепитация; на рентгенограмме — инфильтрация, а не изолированная плевральная линия | Оценка тяжести инфекции, кислородотерапия при гипоксемии, лечение в соответствии с предполагаемой этиологией |
| Гемоторакс | Боль и одышка после травмы или инвазивной процедуры, слабость, признаки острой кровопотери | Притупление перкуторного звука и жидкость в плевральной полости; возможно снижение гемоглобина и гемодинамическая нестабильность | Контроль кровообращения, инфузионная и гемостатическая поддержка, срочная госпитализация и решение вопроса о плевральном дренировании |
Сочетание внезапной плевральной боли и одышки следует рассматривать как основание для немедленной оценки дыхания и кровообращения. Стабильность пациента определяет объём обследования и выбор между наблюдением, эвакуацией воздуха и дренированием плевральной полости. При гипоксемии проводят кислородотерапию, а при выраженной боли — адекватное обезболивание, не допуская угнетения дыхания. Любое ухудшение гемодинамики или нарастание дыхательной недостаточности требует исключения напряжённого пневмоторакса и неотложной декомпрессии.