2) остановка дыхательных движений
3) сердечно-сосудистая недостаточность (+)
4) тромбоэмболия ветвей легочной артерии
Правильный ответ — острая сердечно-сосудистая недостаточность. При напряжённом пневмотораксе повышенное внутриплевральное давление смещает средостение, сдавливает полые вены и резко уменьшает венозный возврат к сердцу. Формируется обструктивный шок с падением ударного объёма и артериального давления; декомпрессия обычно устраняет эту причину, однако пациент остаётся гемодинамически нестабильным и требует непрерывного мониторинга.
После дренирования возможно быстрое расправление длительно коллабированного лёгкого с развитием реэкспансионного, или реперфузионного, отёка. Резкое механическое растяжение альвеол и восстановление кровотока повреждают альвеолярно-капиллярный барьер, повышают проницаемость капилляров и вызывают выход богатой белком жидкости в интерстиций и альвеолы. Возникают внутрилёгочное шунтирование, тяжёлая гипоксемия и снижение эффективного объёма циркулирующей крови, клинически проявляющиеся тахикардией, артериальной гипотензией и вплоть до циркуляторного коллапса.
Изолированная правожелудочковая недостаточность не является типичным самостоятельным осложнением декомпрессии, хотя перегрузка правых отделов может входить в структуру общего шока. Остановка дыхательных движений возможна лишь вторично при терминальной гипоксии, а тромбоэмболия лёгочной артерии не имеет закономерной непосредственной связи с установкой плеврального дренажа. Поэтому наиболее точным вариантом является системная сердечно-сосудистая недостаточность, объединяющая гипотонию, нарушение перфузии органов и признаки шока.
| Состояние после дренирования | Ведущий механизм | Характерные признаки | Дифференциальный ориентир |
|---|---|---|---|
| Нормальный эффект декомпрессии | Снижение внутриплеврального давления и восстановление венозного возврата | Повышение АД, уменьшение тахикардии и одышки, улучшение сатурации | Быстрая положительная динамика при функционирующем дренаже |
| Реэкспансионный отёк лёгкого | Повреждение капилляров при быстром расправлении и реперфузии лёгкого | Кашель, нарастающая одышка, гипоксемия, крепитация, гипотония | Односторонние или двусторонние альвеолярные затемнения после расправления лёгкого |
| Сохраняющийся напряжённый пневмоторакс | Обструкция, перегиб, неправильное положение или недостаточный диаметр дренажа | Сохраняющиеся гипотония, тахикардия, отсутствие дыхательных шумов, набухание шейных вен | Нет ожидаемого улучшения сразу после вмешательства; отсутствует эвакуация воздуха |
| Ятрогенный гемоторакс | Повреждение межрёберного или внутригрудного сосуда | Прогрессирующая гипотония, бледность, тахикардия, поступление крови по дренажу | Снижение гемоглобина и нарастающее затемнение гемиторакса |
| Вазовагальная реакция | Рефлекторное усиление парасимпатических влияний вследствие боли или раздражения плевры | Брадикардия, гипотония, потливость, кратковременная потеря сознания | Брадикардия, а не компенсаторная тахикардия; обычно быстрое обратное развитие |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Окклюзия ветвей лёгочной артерии тромбом | Внезапная одышка, тахикардия, гипоксемия, возможная перегрузка правого желудочка | Не объясняется самим дренированием; подтверждается ЭхоКГ и КТ-ангиопульмонографией |
После установки дренажа необходимо контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений, SpO2, дыхательную механику и проходимость дренажной системы. Внезапное ухудшение требует немедленной оценки по алгоритму ABCDE, проверки положения и функции дренажа, ультразвукового исследования лёгких и срочной рентгенографии грудной клетки. При реэкспансионном отёке проводят кислородотерапию и респираторную поддержку, а при шоке — осторожную инфузионную терапию и вазопрессорную поддержку по показаниям. Активное разрежение сразу после дренирования крупного или длительно существующего пневмоторакса применяют с осторожностью из-за риска слишком быстрого расправления лёгкого.