2) кому глубокую (II степени)
3) кому поверхностную (I степени) (+)
4) кому атоническую (III степени)
Описанная клиническая картина соответствует коме I степени, которую в традиционной отечественной классификации также называют поверхностной комой. Сознание отсутствует, пациента невозможно разбудить, однако сохраняется двигательная реакция на болевой стимул. Беспорядочные, нецеленаправленные движения свидетельствуют о частичной сохранности подкорковых и стволовых механизмов ответа, но утрата локализации боли указывает на выраженное нарушение корковой интеграции сенсорной информации.
При сопоре контакт с пациентом также резко затруднён, но на сильное обращение или боль возможно кратковременное пробуждение, открывание глаз либо выполнение элементарной инструкции. При коме II степени целевая двигательная реакция обычно исчезает, возможны лишь стереотипные патологические сгибательные или разгибательные движения; при III степени формируется атония и арефлексия. По шкале комы Глазго описанный двигательный ответ не соответствует локализации боли и должен оцениваться как менее сохранный, однако точная сумма баллов требует отдельной оценки открывания глаз и речевой реакции.
| Состояние | Реакция на обращение и боль | Двигательная реакция | Рефлексы и дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Сопор | Полноценного контакта нет, но возможно кратковременное пробуждение на сильный стимул | Защитные движения обычно сохранены, иногда выполняются простые инструкции | Стволовые рефлексы в основном сохранены |
| Кома I степени | Разбудить больного невозможно | Имеются беспорядочные или нецеленаправленные движения на боль, локализация стимула отсутствует | Зрачковые и корнеальные рефлексы чаще сохранены или умеренно изменены; самостоятельное дыхание обычно поддерживается |
| Кома II степени | Сознание отсутствует, реакция на боль резко ослаблена | Возможны стереотипные патологические сгибательные или разгибательные реакции, иногда полная ареактивность | Стволовые рефлексы угнетены, часто нарушаются глотание и характер дыхания |
| Кома III степени | Ответа на внешние и болевые стимулы нет | Выраженная мышечная гипотония или атония, движений нет | Глубокое угнетение стволовых рефлексов, возможны патологические зрачковые реакции и нестабильное дыхание |
| Шкала комы Глазго: двигательный ответ | Выполнение команды — 6 баллов; локализация боли — 5 баллов | Отдёргивание конечности — 4, патологическое сгибание — 3, разгибание — 2, отсутствие реакции — 1 балл | Балльная оценка дополняет, но не заменяет клиническую характеристику степени комы |
| Ключевой дифференциальный признак | Возможность кратковременного пробуждения характерна для сопора | Сохранённая, но нецеленаправленная реакция на боль типична для комы I степени | Исчезновение двигательного ответа и стволовых рефлексов указывает на более глубокую кому |
Степень угнетения сознания следует оценивать динамически, поскольку она может быстро изменяться при гипогликемии, гипоксии, интоксикации, инсульте или черепно-мозговой травме. Одновременно с неврологическим осмотром необходимы контроль проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения и немедленное измерение глюкозы крови. Сохранение реакции на боль не исключает тяжёлого поражения головного мозга и требует поиска причины коматозного состояния и непрерывного мониторинга.