2) введении раствора глюкозы внутривенно
3) проведении инфузионной терапии раствором натрия хлорида 0,9% (+)
4) введении инсулина
Гипергликемическая кома при диабетическом кетоацидозе или гиперосмолярном гипергликемическом состоянии сопровождается выраженной дегидратацией: гипергликемия вызывает осмотический диурез, а вместе с водой организм теряет натрий и другие электролиты. Снижение внутрисосудистого объёма приводит к артериальной гипотензии, ухудшению тканевой перфузии и нарушению сознания. Поэтому на догоспитальном этапе приоритетом является быстрое восстановление циркулирующего объёма с помощью изотонического кристаллоида — 0,9% раствора натрия хлорида.
Инфузия физиологического раствора улучшает почечный кровоток, способствует выведению избытка глюкозы и кетоновых тел, уменьшает гиперосмолярность и поддерживает перфузию жизненно важных органов. Объём и скорость введения определяют по артериальному давлению, частоте сердечных сокращений, признакам дегидратации, возрасту и наличию сердечной или почечной недостаточности; у таких пациентов требуется особенно осторожная инфузия с оценкой риска отёка лёгких.
Инсулин является важным компонентом дальнейшего лечения, особенно при кетоацидозе, однако его введение не заменяет первичную регидратацию и требует контроля калия: на фоне инсулина калий перемещается в клетки, что может усилить гипокалиемию и вызвать аритмию. Внутривенная глюкоза при исходной гипергликемии не показана; её добавляют позднее при снижении концентрации глюкозы, если необходимо продолжать инсулинотерапию для купирования кетогенеза. Коллоидные растворы не имеют преимуществ перед кристаллоидами и не относятся к стандартной начальной терапии.
| Признак | Диабетический кетоацидоз | Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Дефицит инсулина с активацией липолиза и кетогенеза | Выраженная гипергликемия и осмотический диурез при относительном дефиците инсулина | В обоих случаях первично восполнение дефицита жидкости |
| Гликемия | Обычно ≥13,9 ммоль/л, возможен эугликемический вариант | Чаще ≥33,3 ммоль/л | Показатель оценивают вместе с кетонами, кислотно-основным состоянием и клиникой |
| Кетонемия и кетонурия | Выражены; β-гидроксибутират обычно ≥3 ммоль/л | Отсутствуют либо минимальны | Помогают отличить кетоацидоз от преимущественно гиперосмолярного состояния |
| Кислотно-основное состояние | Метаболический ацидоз: pH <7,30 и/или бикарбонат <18 ммоль/л | Обычно pH ≥7,30 и бикарбонат ≥18 ммоль/л | Тяжесть ацидоза определяет необходимость интенсивной терапии и мониторинга |
| Эффективная осмолярность | Повышена в различной степени | Обычно >320 мОсм/кг | Гиперосмолярность особенно тесно связана с нарушением сознания и судорогами |
| Начальная догоспитальная тактика | 0,9% раствор натрия хлорида, затем специализированная коррекция инсулином и электролитами | Осторожная регидратация 0,9% раствором натрия хлорида с контролем осмолярности и гемодинамики | Изотонический кристаллоид является базовым средством до уточнения типа гипергликемического криза |
Одновременно необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, оценить дыхание и кровообращение, измерить гликемию и контролировать уровень сознания. При наличии технической возможности оценивают кетоны, электролиты, кислотно-основное состояние и выполняют электрокардиографию. Пациент с нарушением сознания на фоне гипергликемии нуждается в экстренной госпитализации, предпочтительно в отделение реанимации или интенсивной терапии. Скорость коррекции гипергликемии и осмолярности должна быть контролируемой, поскольку их резкое изменение повышает риск неврологических осложнений.