2) А-В блокада
3) ритм из АВ соединения
4) фибрилляция предсердий
Для гипотиреоза наиболее характерна синусовая брадикардия, обусловленная снижением влияния тиреоидных гормонов на синусовый узел и сердечную проводящую систему. Недостаток тироксина и трийодтиронина уменьшает симпатическую стимуляцию, снижает автоматизм водителя ритма и хронотропный ответ на нагрузку; относительное преобладание вагусных влияний дополнительно замедляет частоту сердечных сокращений. При тяжелом гипотиреозе, включая микседему, брадикардия может сочетаться с артериальной гипотензией, гипотермией, сонливостью и снижением сознания.
На электрокардиограмме выявляется правильный ритм с частотой обычно менее 60 в минуту, при котором каждому комплексу QRS предшествует положительный зубец P с постоянным интервалом P–R и сохраняется проведение 1:1 через атриовентрикулярный узел. Возможны удлинение интервала QT, снижение вольтажа комплексов и неспецифические изменения реполяризации, особенно при выраженном гормональном дефиците. А-в блокада, ритм из атриовентрикулярного соединения и фибрилляция предсердий могут встречаться как осложнения или сопутствующие состояния, но не являются наиболее типичным нарушением ритма при гипотиреозе.
Фибрилляция предсердий значительно более характерна для тиреотоксикоза, поскольку избыток тиреоидных гормонов повышает автоматизм и возбудимость миокарда. Поэтому при выявлении брадикардии необходимо оценить клиническую стабильность пациента, исключить гипотермию, гиперкалиемию, действие лекарственных препаратов и нарушения проводимости, а также определить уровень ТТГ и свободного тироксина.
| Состояние или ритм | Основные ЭКГ-признаки | Связь с гипотиреозом |
|---|---|---|
| Синусовая брадикардия | Правильный ритм, частота обычно менее 60 в минуту, зубец P перед каждым QRS, проведение 1:1 | Наиболее типичное нарушение вследствие угнетения автоматизма синусового узла |
| А-в блокада I степени | Интервал P–R более 0,20 с, каждый зубец P проводится к желудочкам | Возможна при выраженном гипотиреозе, но встречается реже синусовой брадикардии |
| А-в блокада II–III степени | Выпадение QRS или отсутствие связи между зубцами P и комплексами QRS | Редкое потенциально опасное осложнение; требует оценки гемодинамики и срочной тактики |
| Ритм из АВ-соединения | Частота обычно 40–60 в минуту, зубцы P отсутствуют, ретроградны или расположены после QRS | Замещающий ритм при угнетении синусового узла, не является типичным первичным проявлением |
| Фибрилляция предсердий | Нет организованных зубцов P, имеются f-волны и нерегулярные интервалы R–R | Гораздо типичнее для тиреотоксикоза; при гипотиреозе встречается нечасто |
| Сопутствующие признаки гипотиреоза | Удлинение QT, низкий вольтаж, неспецифические изменения ST–T, иногда перикардиальный выпот | Поддерживают диагноз, но сами по себе не определяют вид нарушения ритма |
При стабильном состоянии основой лечения является коррекция гипотиреоза препаратами левотироксина под контролем ТТГ и свободного тироксина. Симптомная или гемодинамически значимая брадикардия требует ведения по протоколу неотложной помощи с оценкой оксигенации, перфузии и обратимых причин. При тяжелом гипотиреозе лечение проводят осторожно, поскольку сопутствующие электролитные нарушения, гипотермия и перикардиальный выпот могут усугублять нестабильность кровообращения.