2) свыше 40
3) менее 15
4) 21-40 (+)
Диапазон 21–40% площади тела соответствует тяжёлому ожоговому шоку в принятой клинической учебной классификации. При такой распространённости повреждения системная реакция уже не ограничивается зоной ожога: развивается генерализованное повышение проницаемости капилляров, выход плазмы и белков в интерстиций, прогрессирующий отёк тканей и уменьшение эффективного объёма циркулирующей крови. Глубокие ожоги, поражение лица и дыхательных путей, а также детский или пожилой возраст могут значительно утяжелять состояние даже при меньшей площади.
Основу патогенеза составляет гиповолемия с нарушением микроциркуляции и тканевой гипоперфузией; дополнительно выраженные боль и стрессовая реакция вызывают выброс катехоламинов, вазоконстрикцию и увеличение потребности тканей в кислороде. Клинически характерны тахикардия, бледность и холодность кожи, жажда, снижение диуреза, заторможенность или возбуждение; артериальная гипотензия обычно является поздним и неблагоприятным признаком. Диагностически оценивают площадь и глубину ожога, динамику гемодинамики, диурез, уровень лактата и признаки ингаляционной травмы.
Площадь поражения определяют по правилу девяток или более точной схеме Лунда—Браудера; поверхностную эритему без нарушения целостности кожи обычно не включают в расчёт инфузионной потребности. Лечение начинают с обеспечения проходимости дыхательных путей и кислородотерапии, обезболивания, согревания, раннего внутривенного доступа и введения сбалансированных кристаллоидов. Объём инфузии рассчитывают ориентировочно по формуле Паркланда, но затем корректируют по клиническому ответу и целевому диурезу, поскольку как недостаточная, так и чрезмерная инфузия опасны.
| Площадь ожога | Ориентировочная тяжесть системной реакции | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Менее 15% | Ожоговый шок обычно не развивается у взрослого без отягощающих факторов | Необходимы наблюдение и оценка глубины, локализации и сопутствующих повреждений |
| 15–20% | Возможен начальный или умеренный ожоговый шок | Требуются ранний венозный доступ, контроль гемодинамики и диуреза, решение вопроса об инфузии |
| 21–40% | Тяжёлый ожоговый шок | Выраженная плазмопотеря, гиповолемия, микроциркуляторные нарушения и высокий риск органной дисфункции |
| Более 40% | Крайне тяжёлое, прогностически неблагоприятное состояние | Шок практически ожидаем; высока вероятность дыхательной недостаточности, полиорганных осложнений и необходимости интенсивной терапии |
| Глубокий ожог при меньшей площади | Тяжесть может быть выше расчётной | Учитываются некроз тканей, выраженная воспалительная реакция, риск инфекции и необходимость хирургического лечения |
| Ребёнок, пожилой пациент, ингаляционная или электротравма | Порог развития шока ниже | Площадь ожога оценивают совместно с возрастом, массой тела, состоянием дыхательных путей и сопутствующей травмой |
Тяжесть ожогового шока нельзя определять только по показателю артериального давления: компенсаторная тахикардия и периферическая вазоконстрикция могут длительно маскировать гипоперфузию. Наиболее практичными критериями эффективности ресусцитации являются улучшение сознания и периферического кровообращения, стабильная гемодинамика и адекватный почасовой диурез. При ожогах без поражения дыхательных путей интубация не выполняется профилактически, но необходима настороженность к нарастающему отёку верхних дыхательных путей. 二四六