2) опухоль почки (+)
3) вазоренальную гипертрофию
4) камень мочеточника
Макрогематурия без почечной колики является настораживающим признаком опухолевого поражения мочевой системы, прежде всего опухоли почки. Кровь появляется вследствие повреждения патологически изменённых, легко кровоточащих сосудов опухоли, её некроза или прорастания в чашечно-лоханочную систему. Гематурия при этом нередко бывает безболезненной, тотальной и может возникать эпизодически; отсутствие боли не исключает значительной кровопотери.
Почечная колика обычно связана с внезапной обструкцией мочеточника камнем, с повышением давления в верхних мочевых путях и спазмом их гладкой мускулатуры. Поэтому при камне мочеточника ожидаются интенсивная схваткообразная боль с иррадиацией по ходу мочеточника, двигательное беспокойство и возможная тошнота; изолированная макрогематурия без боли менее характерна. Камень лоханки также способен вызывать кровотечение, но при отсутствии нарушения оттока мочи часто не сопровождается выраженной гематурией и коликой.
Выявление видимой крови в моче требует исключения не только почечной опухоли, но и новообразований мочевого пузыря и верхних мочевых путей. Первичная оценка включает общий анализ мочи с микроскопией осадка, общий анализ крови, определение креатинина и коагулограммы; визуализация обычно начинается с ультразвукового исследования, а для уточнения источника кровотечения применяют КТ-урографию. Даже при обнаружении образования в почке необходима оценка нижних мочевых путей, поскольку сочетанное поражение возможно.
| Состояние | Характер гематурии | Болевой синдром | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Опухоль почки | Чаще безболезненная, макроскопическая, периодическая; возможны сгустки | Боль обычно отсутствует на ранних стадиях; появляется при инвазии или осложнениях | Объёмное образование по данным УЗИ или КТ, иногда анемия, похудание, лихорадка |
| Камень мочеточника | Микро- или макрогематурия, обычно сопровождает приступ | Типичная почечная колика: сильная схваткообразная боль с иррадиацией в пах | КТ без контрастирования выявляет конкремент и признаки обструкции; возможен гидронефроз |
| Камень чашечно-лоханочной системы | Возможна гематурия, чаще умеренная и преходящая | Боль возникает при миграции камня или нарушении оттока мочи | Конкремент визуализируется при УЗИ, обзорной рентгенографии или КТ; при необструктивном камне колика отсутствует |
| Опухоль мочевого пузыря | Классически безболезненная макрогематурия, нередко с рецидивами | Боль нехарактерна; возможны дизурические симптомы | Цистоскопия является основным методом выявления внутрипузырного образования |
| Гломерулярное поражение почек | Чаще микрогематурия или тёмная чайная моча без сгустков | Почечная колика нехарактерна | Дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры, протеинурия, отёки и артериальная гипертензия |
| Инфекция мочевых путей | Гематурия обычно сопровождает воспаление | Дизурия, императивные позывы, надлобковая боль; при пиелонефрите — лихорадка и боль в пояснице | Лейкоцитурия, бактериурия и положительный посев мочи |
Безболевая макрогематурия рассматривается как потенциальный онкологический симптом до доказательства обратного. Отсутствие сгустков не исключает опухолевое происхождение, но их наличие чаще указывает на негломерулярный источник кровотечения. При массивной гематурии с задержкой мочи требуется срочное восстановление оттока мочи, включая катетеризацию и удаление сгустков. Окончательная верификация опухоли основывается на данных лучевой диагностики и морфологического исследования.