2) лептоспироза
3) псевдотуберкулеза
4) инфекционного мононуклеоза
Малярия является классической причиной сочетания гемолитической желтухи с интермиттирующей лихорадкой. После внутриклеточного развития плазмодия в эритроцитах происходит синхронный разрыв заражённых клеток и высвобождение мерозоитов, что сопровождается приступом озноба, быстрым повышением температуры и последующим профузным потоотделением. Повторяющиеся циклы эритроцитарной шизогонии обусловливают периодичность лихорадочных пароксизмов.
Разрушение эритроцитов приводит к анемии и усиленному образованию непрямого билирубина, поэтому желтуха имеет преимущественно гемолитический характер. В общем анализе крови выявляют анемию, нередко тромбоцитопению, а в биохимическом анализе — повышение непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы при снижении концентрации гаптоглобина. Подтверждение диагноза основано на обнаружении плазмодиев в толстой капле и тонком мазке крови; также применяются быстрые тесты на антигены малярии и молекулярные методы.
Для малярии особенно характерна связь лихорадочных приступов с эпидемиологическим анамнезом: пребыванием в эндемичном регионе, укусами комаров, отсутствием или недостаточностью химиопрофилактики. При тропической малярии, вызванной Plasmodium falciparum, приступы могут терять строго выраженную периодичность, а гемолиз и гипербилирубинемия быстро нарастают, что повышает риск церебральной малярии, острой почечной недостаточности и шока.
| Заболевание | Характер лихорадки | Механизм желтухи | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Малярия | Пароксизмальная, часто интермиттирующая; озноб сменяется жаром и потоотделением | Циклический внутрисосудистый и внесосудистый гемолиз при разрушении эритроцитов, поражённых плазмодиями | Плазмодии в толстой капле или мазке крови, анемия, тромбоцитопения, повышение непрямого билирубина; эпидемиологический анамнез |
| Лептоспироз | Острое лихорадочное начало, обычно без типичных синхронных малярийных пароксизмов | Преимущественно поражение печени с холестазом, дополненное гемолизом и капиллярным повреждением | Миалгии, гиперемия конъюнктив, острая почечная недостаточность; подтверждение ПЦР или серологическими тестами |
| Псевдотуберкулёз | Лихорадка с интоксикацией, нередко волнообразная или длительная | Гепатит и холестатические изменения, а не ведущий циклический гемолиз | Скарлатиноподобная сыпь, абдоминальный синдром, поражение терминального отдела подвздошной кишки; серологическая или бактериологическая диагностика |
| Инфекционный мононуклеоз | Обычно длительная субфебрильная или фебрильная лихорадка | Вирусное поражение печени с цитолизом и возможным холестазом; гемолитическая желтуха не является типичным проявлением | Лимфаденопатия, ангина, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары; антитела к EBV или ПЦР |
| Аутоиммунная гемолитическая анемия | Лихорадка возможна, но не имеет закономерных пароксизмов | Иммунное разрушение эритроцитов с непрямой гипербилирубинемией | Положительная прямая проба Кумбса, ретикулоцитоз, сфероциты; отсутствие плазмодиев в крови |
Таким образом, сочетание приступообразной лихорадки, озноба, анемии и непрямой гипербилирубинемии должно прежде всего заставлять исключать малярию. Отрицательный однократный мазок крови не исключает заболевание, поскольку паразитемия может быть низкой; исследование повторяют в динамике с интервалами, определёнными клинической ситуацией. При подозрении на малярию лечение начинают без неоправданной задержки после забора диагностического материала, поскольку тяжёлая форма может быстро прогрессировать.