2) повторного введения гормонов
3) повторного назначения симпатомиметиков (+)
4) оксигенотерапии
Повторное и чрезмерно частое введение симпатомиметиков, прежде всего короткодействующих β2-агонистов, при астматическом статусе может привести к тахифилаксии — быстрому снижению бронходилатирующего ответа на препарат. Механизм связан с десенситизацией и снижением экспрессии β2-адренорецепторов, поэтому последующие дозы дают всё менее выраженное расширение бронхов. В отдельных случаях возможен парадоксальный бронхоспазм, в том числе как реакция на аэрозольную лекарственную форму или её вспомогательные компоненты.
Высокие суммарные дозы β2-агонистов также вызывают гипокалиемию, тахикардию и гиперлактатемию. Лактатацидоз усиливает одышку и тахипноэ, создавая впечатление дальнейшего ухудшения дыхания, хотя этот компонент не всегда отражает нарастание бронхиальной обструкции. Показателями действительно рефрактерного течения являются отсутствие заметного эффекта от ингаляций, снижение пиковой скорости выдоха или ОФВ1, немое лёгкое , истощение дыхательной мускулатуры и нарастание гиперкапнии.
Системные глюкокортикостероиды, напротив, являются базисом лечения астматического статуса и уменьшают воспаление и отёк дыхательных путей, хотя их эффект развивается не мгновенно. Антибактериальные препараты назначают только при доказанной или высоко вероятной бактериальной инфекции. Оксигенотерапия устраняет гипоксемию и не ухудшает бронхиальную проходимость при контролируемом применении; её проводят с мониторингом сатурации и газового состава крови.
| Признак или осложнение | Механизм | Клиническое проявление | Диагностическое значение и тактика |
|---|---|---|---|
| Тахифилаксия к β2-агонистам | Десенситизация и временное уменьшение числа функциональных β2-адренорецепторов | Краткий или отсутствующий эффект очередной ингаляции, сохранение свистящего дыхания | Признак недостаточного контроля астматического статуса; требуется усиление противовоспалительной и бронхолитической терапии под мониторингом |
| Парадоксальный бронхоспазм | Рефлекторная реакция на ингаляцию или вспомогательные вещества лекарственной формы | Внезапное усиление кашля, свистов и одышки сразу после введения препарата | Следует оценить связь с конкретной формой препарата и исключить технические ошибки ингаляции |
| Гипокалиемия | Активация β2-рецепторов стимулирует перемещение калия в клетки | Мышечная слабость, тремор, нарушения ритма, усиление утомления дыхательной мускулатуры | Необходим контроль электролитов и ЭКГ; гипокалиемия повышает риск аритмий |
| Гиперлактатемия | Ускорение гликолиза и липолиза под влиянием высоких доз β2-агонистов | Тахипноэ и субъективное усиление одышки при возможном отсутствии пропорционального нарастания бронхообструкции | Оценивают лактат и кислотно-основное состояние, чтобы не расценивать метаболический ацидоз как единственный признак ухудшения астмы |
| Немое лёгкое | Критическое уменьшение воздушного потока при тяжёлой генерализованной обструкции | Резкое ослабление или исчезновение дыхательных шумов, невозможность говорить фразами, участие вспомогательной мускулатуры | Жизнеугрожающий признак, требующий немедленной оценки газов крови и готовности к респираторной поддержке |
| Нарастание PaCO2 | Истощение дыхательной мускулатуры и развитие альвеолярной гиповентиляции | Сонливость, спутанность сознания, снижение частоты дыхания или углубление дыхательной недостаточности | Нормокапния или гиперкапния при тяжёлом приступе неблагоприятны; необходима срочная интенсификация лечения |
| Снижение ПСВ или ОФВ1 | Объективное уменьшение экспираторного воздушного потока | ПСВ менее 50% от должного или индивидуально лучшего значения соответствует тяжёлой обструкции, менее 33% — крайне тяжёлой | Динамика показателей помогает отличить ответ на лечение от рефрактерного течения, если пациент способен выполнить манёвр |
При астматическом статусе частота введения бронходилататора не должна определяться только субъективным ощущением нехватки воздуха. Необходимо оценивать клинический ответ, ПСВ или ОФВ1, сатурацию, электролиты и кислотно-основное состояние. Отсутствие эффекта от повторных ингаляций — основание не для бесконтрольного увеличения доз, а для своевременного применения системных глюкокортикостероидов, добавления ипратропия и рассмотрения методов интенсивной терапии. Особое внимание требуется при появлении гиперкапнии, нарушении сознания и признаков утомления дыхательных мышц.