2) II степени I типа
3) функционального типа (+)
4) III степени (полной) на уровне ножек пучка Гиса
Уменьшение степени или исчезновение атриовентрикулярной блокады после введения атропина характерно для функционального, чаще вагус-зависимого, нарушения проводимости. Атропин блокирует мускариновые холинорецепторы, устраняет влияние блуждающего нерва на атриовентрикулярный узел, повышает частоту синусового ритма и ускоряет проведение импульса через АВ-узел. Поэтому при преходящей блокаде, обусловленной повышенным парасимпатическим тонусом, на ЭКГ может восстановиться проведение всех или части предсердных импульсов.
Наиболее вероятен такой эффект при блокаде на уровне АВ-узла, нередко сопровождающейся узкими комплексами QRS и периодами Самойлова–Венкебаха. Блокада II степени типа Мобитц II и полная блокада на уровне ножек пучка Гиса обычно имеют органическое поражение системы Гиса–Пуркинье и не устраняются атропином; увеличение частоты предсердного ритма в отдельных случаях даже повышает число непроведённых импульсов. Блокада II степени типа Мобитц I может улучшаться после атропина, но в представленном вопросе наиболее точным является указание на функциональный механизм.
| Вариант нарушения проводимости | Основные ЭКГ-признаки | Предполагаемый уровень блокады | Ожидаемая реакция на атропин | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Функциональная, вагус-зависимая блокада | Преходящий характер, связь с покоем, сном или ваготонией; возможна вариабельность степени блокады | Атриовентрикулярный узел | Часто уменьшение степени блокады или восстановление проведения | Подтверждает преимущественно функциональное влияние парасимпатической нервной системы |
| Блокада II степени типа Мобитц I | Постепенное удлинение интервала PR с последующим выпадением комплекса QRS | Чаще АВ-узел | Нередко улучшение проведения и сокращение интервала PR | Ответ на атропин вероятнее при узких QRS и отсутствии признаков дистального поражения |
| Блокада II степени типа Мобитц II | Внезапное выпадение QRS без предшествующего прогрессирующего удлинения PR | Ниже АВ-узла, в системе Гиса–Пуркинье | Обычно отсутствует; возможно ухудшение при учащении предсердного ритма | Признак органического поражения с высоким риском прогрессирования до полной блокады |
| Полная блокада на уровне АВ-узла | Атриовентрикулярная диссоциация; замещающий ритм может быть узловым и относительно узкокомплексным | Проксимальный отдел проводящей системы | Иногда возможно улучшение проведения при функциональном или вагусном компоненте | Реакция зависит от причины и уровня блокады, поэтому оценивается только при мониторинге |
| Полная блокада на уровне ножек пучка Гиса | Атриовентрикулярная диссоциация, широкий медленный желудочковый замещающий ритм | Дистальная система Гиса–Пуркинье | Как правило, отсутствует | Свидетельствует о тяжёлом органическом поражении и требует оценки показаний к электрокардиостимуляции |
| Оценка эффекта атропина | Сопоставляют частоту предсердного ритма, интервалы PR, число проведённых комплексов и ширину QRS до и после введения | Позволяет косвенно судить о проксимальном или дистальном уровне блокады | Улучшение более характерно для АВ-узловой блокады | Проба не заменяет непрерывный мониторинг и оценку риска нестабильной брадикардии |
Таким образом, восстановление АВ-проведения после атропина указывает на обратимый холинергический компонент и преимущественно функциональное поражение АВ-узла. Отсутствие эффекта при широких QRS, Мобитц II или дистальной полной блокаде следует расценивать как признак поражения системы Гиса–Пуркинье. При гемодинамически значимой брадикардии атропин применяют под мониторным контролем, одновременно подготавливая временную электрокардиостимуляцию при неэффективности препарата.