2) барбитуратами
3) этиловым спиртом
4) карбофосом
Парацетамол в токсической дозе вызывает преимущественно острое поражение печени. При нормальном метаболизме небольшая часть препарата превращается в реактивный метаболит N-ацетил-п-бензохинонимина (NAPQI), который обезвреживается глутатионом. При передозировке запасы глутатиона истощаются, NAPQI повреждает гепатоциты, что приводит к центролобулярному некрозу печени.
В первые часы преобладают тошнота, рвота, бледность, потливость и недомогание; затем появляются боль и болезненность в правом подреберье, увеличение печени, повышение активности АЛТ и АСТ. При прогрессировании печёночной недостаточности развиваются желтуха, гипербилирубинемия, удлинение протромбинового времени или увеличение МНО, гипогликемия, метаболический ацидоз и энцефалопатия. Для однократного приёма известной дозы используют концентрацию парацетамола в плазме через 4 часа и более с оценкой по номограмме Румака—Мэтью; при неизвестном времени приёма или повторной передозировке ориентируются на клинические и лабораторные признаки.
Специфическим антидотом является N-ацетилцистеин, восстанавливающий запасы глутатиона и способствующий обезвреживанию NAPQI. Наибольшая эффективность достигается при начале терапии в первые 8 часов, однако препарат показан и при более позднем обращении, если сохраняется риск гепатотоксичности или имеются признаки поражения печени. Сочетание диспепсических проявлений с болезненной гепатомегалией и последующей желтухой наиболее характерно именно для токсического поражения печени парацетамолом.
| Состояние или этап | Преобладающие проявления | Признаки поражения печени | Диагностически значимые особенности |
|---|---|---|---|
| Парацетамол, ранняя фаза, 0–24 часа | Тошнота, рвота, бледность, слабость, потливость; иногда симптомы минимальны | Трансаминазы могут оставаться нормальными | Неисключённое отравление требует определения концентрации препарата и раннего назначения N-ацетилцистеина |
| Парацетамол, фаза поражения печени, 24–72 часа | Боль и болезненность в правом подреберье, увеличение печени, сохраняющаяся тошнота | Резкое повышение АЛТ и АСТ, возможны гипербилирубинемия и увеличение МНО | Центролобулярный некроз обусловлен накоплением NAPQI при истощении глутатиона |
| Парацетамол, тяжёлая фаза, 72–96 часов | Желтуха, рвота, нарушение сознания, кровоточивость, признаки полиорганной недостаточности | Острая печёночная недостаточность, гипогликемия, метаболический ацидоз, коагулопатия | Требуются интенсивная терапия и оценка показаний к трансплантации печени |
| Барбитураты | Угнетение сознания, гипорефлексия, угнетение дыхания, гипотермия, гипотензия | Желтуха и выраженная болезненная гепатомегалия не являются типичными ранними признаками | Ведущий токсидром — депрессия центральной нервной системы; лечение включает поддержание дыхания и гемодинамики |
| Этиловый спирт | Атаксия, дизартрия, рвота, угнетение сознания, гипогликемия и гипотермия при тяжёлой интоксикации | Острое развитие желтухи и болезненной гепатомегалии для изолированной интоксикации нехарактерно | Диагностика основывается на клинической картине и концентрации этанола; приоритет — контроль дыхательных путей и коррекция гипогликемии |
| Карбофос, ингибитор холинэстеразы | Миоз, слюнотечение, бронхорея, бронхоспазм, потливость, рвота, диарея, фасцикуляции | Печёночные проявления не определяют клиническую картину острого периода | Характерен холинергический криз; применяют атропин и реактиваторы холинэстеразы по показаниям |
Выраженность симптомов зависит от дозы, времени обращения, питания, хронического употребления алкоголя и исходного состояния печени. Нормальное самочувствие в первые часы не исключает последующего тяжёлого гепатонекроза. При подозрении на передозировку необходимы серийный контроль АЛТ, АСТ, билирубина, МНО, глюкозы, креатинина и газового состава крови. Отсутствие точных сведений о дозе или времени приёма не должно задерживать начало терапии N-ацетилцистеином при наличии клинико-лабораторных оснований.