2) Менделя
3) Образцова
4) Крымова
Положительный симптом Щёткина—Блюмберга является классическим признаком раздражения париетальной брюшины. При исследовании переднюю брюшную стенку медленно прижимают, затем быстро отнимают руку; усиление боли именно в момент отнятия руки расценивается как положительная реакция. При прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки излившееся содержимое сначала вызывает химическое раздражение брюшины, а затем, по мере развития бактериального воспаления, формируется перитонит.
В первые часы болезненность и симптом могут быть локальными, чаще в эпигастрии или правом подреберье, а при распространении воспаления становятся разлитыми. Положительный симптом Щёткина—Блюмберга обычно сочетается с защитным напряжением мышц живота, вплоть до доскообразного живота, угнетением перистальтики, тахикардией и признаками системной воспалительной реакции. В поздней фазе перитонита выраженность симптома иногда уменьшается из-за истощения защитного мышечного ответа и тяжелой интоксикации, поэтому его отсутствие не исключает перфорацию.
Симптом Менделя также может указывать на локальное раздражение брюшины в эпигастрии, однако он менее универсален и не заменяет оценку распространённости перитонита. Симптом Образцова преимущественно используют в диагностике аппендицита, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Симптом Крымова относится к локальной хирургической симптоматике, чаще применяемой при подозрении на патологию паховой области и аппендицит, поэтому ведущим признаком перитонита при прободной язве является именно симптом Щёткина—Блюмберга.
| Признак или исследование | Клиническое содержание | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Щёткина—Блюмберга | Резкое усиление боли при быстром отнятии руки после медленного надавливания | Прямой признак раздражения париетальной брюшины; поддерживает диагноз перитонита |
| Защитное напряжение мышц | Непроизвольное сокращение мышц передней брюшной стенки, иногда доскообразный живот | Характерно для выраженного воспаления брюшины, особенно в ранней фазе |
| Менделя | Болезненность при поколачивании передней брюшной стенки, чаще в эпигастрии | Может указывать на локальное раздражение брюшины при язвенном процессе, но менее специфичен для разлитого перитонита |
| Образцова | Усиление боли в правой подвздошной области при подъёме выпрямленной правой ноги | Преимущественно признак аппендицита, а не прободной гастродуоденальной язвы |
| Крымова | Болезненность при исследовании паховой области или пахового канала | Имеет значение в дифференциальной диагностике локальной хирургической патологии, но не является основным признаком перитонита |
| Свободный газ в брюшной полости | Скопление газа под куполом диафрагмы на обзорной рентгенографии или выявление экстралюминального газа на КТ | Объективный признак перфорации полого органа; отсутствие газа не исключает прикрытую или небольшую перфорацию |
| Компьютерная томография | Дефект стенки желудка или кишки, свободный газ и жидкость, инфильтрация окружающих тканей | Наиболее информативна у стабильного пациента для подтверждения перфорации и оценки распространённости воспаления |
| Лабораторные признаки | Лейкоцитоз, нейтрофилёз, повышение С-реактивного белка, лактата при гипоперфузии | Подтверждают воспалительную реакцию и тяжесть состояния, но сами по себе не устанавливают источник перитонита |
Положительный симптом Щёткина—Блюмберга при внезапной кинжальной боли и напряжении живота требует рассматривать состояние как острый хирургический живот. Необходимо срочно привлечь хирурга, обеспечить венозный доступ, начать инфузионную терапию и введение антибиотиков широкого спектра по показаниям. Обезболивание не следует откладывать, поскольку оно не отменяет объективную оценку и не должно препятствовать своевременному хирургическому контролю источника инфекции. При нестабильности пациента обследование не должно задерживать оперативное лечение.