2) коагуляцию аваскулярной сетчатки (+)
3) фотодинамическую терапию
4) консервативное лечение
Пороговая активная ретинопатия недоношенных характеризуется высоким риском быстрого прогрессирования к субтотальной или тотальной отслойке сетчатки. Классически к пороговой относят сочетание III стадии в зоне I или II, плюс-болезни и распространённости процесса не менее 5 смежных или 8 суммарных часовых меридианов. Плюс-болезнь проявляется расширением и извитостью сосудов заднего полюса, что отражает выраженную ишемию и патологическую неоваскуляризацию.
Основной метод лечения — лазерная коагуляция аваскулярной периферической сетчатки. Участки ишемичной сетчатки являются источником избыточной продукции сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), стимулирующего патологический рост сосудов и фиброваскулярной ткани. Разрушение аваскулярной зоны снижает ишемический стимул и уровень VEGF, благодаря чему патологическая сосудистая активность регрессирует, а риск тракционной отслойки сетчатки уменьшается.
Микроинвазивная витрэктомия показана преимущественно при сформированной тракционной или тотальной отслойке сетчатки и не является первичным методом при пороговой активной стадии. Фотодинамическая терапия не относится к стандартным способам лечения ретинопатии недоношенных, а наблюдение или консервативная терапия при пороговых критериях создают недопустимый риск прогрессирования. В отдельных случаях задней агрессивной формы или поражения зоны I дополнительно рассматривают интравитреальное введение ингибиторов VEGF, однако лазерная абляция остаётся базовым методом устранения аваскулярной сетчатки.
| Критерий или стадия | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| I стадия | Демаркационная линия между васкуляризированной и аваскулярной сетчаткой | Наблюдение с регулярным офтальмологическим контролем |
| II стадия | Вал, выступающий в стекловидное тело, без экстраретинальной сосудистой пролиферации | Наблюдение; лечение при сочетании с плюс-болезнью или другими признаками высокого риска |
| III стадия | Экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация в области вала | При высокой распространённости и плюс-болезни требуется срочная абляция аваскулярной сетчатки |
| Плюс-болезнь | Выраженное расширение и извитость сосудов заднего полюса, возможны сосудистая дилатация радужки и ригидность зрачка | Признак активного течения и высокого риска прогрессирования; усиливает показания к лечению |
| Пороговая ретинопатия | III стадия в зоне I или II, плюс-болезнь , не менее 5 смежных или 8 суммарных часовых меридианов | Лазерная коагуляция аваскулярной сетчатки в ближайшие сроки |
| Тракционная отслойка сетчатки | Подъём сетчатки вследствие сокращения фиброваскулярных мембран, соответствует IV–V стадиям | Рассмотрение витреоретинальной хирургии; лазер как самостоятельный метод недостаточен |
Лазерное лечение проводят транспупиллярно с использованием непрямого офтальмоскопа, нанося коагуляты на всю аваскулярную сетчатку с соблюдением безопасных зон вокруг диска зрительного нерва и макулы. После вмешательства необходимы повторные осмотры, поскольку возможны неполная абляция, реактивация заболевания или позднее развитие отслойки сетчатки. Особенно тщательное наблюдение требуется после анти-VEGF-терапии, так как подавление VEGF не устраняет периферическую ишемию и может сопровождаться поздним рецидивом.