2) только при рефрактерном шоке
3) при систолическом АД ?80 мм рт.ст.
4) во всех случаях вне зависимости от АД
Травматический шок чаще всего имеет геморрагический компонент: уменьшение объёма циркулирующей крови снижает венозный возврат, сердечный выброс и тканевую перфузию. Вазопрессоры, преимущественно норадреналин, повышают системное сосудистое сопротивление и поддерживают среднее артериальное давление, однако не восполняют дефицит объёма. Поэтому их применение оправдано на фоне одновременно проводимой инфузионно-трансфузионной терапии и мероприятий по остановке кровотечения.
Изолированное раннее введение вазопрессоров при гиповолемии может усилить периферическую вазоконстрикцию, ухудшить микроциркуляцию и увеличить несоответствие между потребностью тканей в кислороде и его доставкой. В то же время при сохраняющейся глубокой гипотензии вазопрессор может потребоваться уже во время инфузии, особенно если целевое давление не достигается, имеются признаки критической гипоперфузии или сопутствующая черепно-мозговая травма. Решение принимают по совокупности клинических и гемодинамических показателей, а не по одному фиксированному уровню систолического давления.
| Клиническая ситуация | Основная гемодинамическая проблема | Приоритетная тактика | Роль вазопрессора |
|---|---|---|---|
| Подозрение на продолжающееся кровотечение | Снижение ОЦК и венозного возврата | Немедленный контроль кровотечения, гемостатическая терапия, компоненты крови | Не заменяет восполнение объёма; допустим при угрожающей гипотензии во время ресусцитации |
| Умеренная гипотензия с сохранённым сознанием и периферической перфузией | Компенсированное уменьшение эффективного ОЦК | Инфузионная и гемостатическая терапия с динамической оценкой ответа | Обычно не требуется на начальном этапе |
| Выраженная гипотензия с холодными конечностями, нарушением сознания, олигурией | Критическое снижение доставки кислорода тканям | Одновременная интенсивная ресусцитация и устранение причины шока | Норадреналин может применяться на фоне инфузии при недостаточном восстановлении перфузии |
| Сохраняющееся низкое давление после начальной ресусцитации | Рефрактерная вазоплегия или смешанный механизм шока | Переоценка источника кровопотери, исключение тампонады, напряжённого пневмоторакса и других причин | Титруется до минимальной дозы, обеспечивающей целевое давление |
| Сочетание травматического шока с тяжёлой черепно-мозговой травмой | Риск снижения церебрального перфузионного давления | Поддержание адекватной оксигенации, вентиляции и системного давления | Может потребоваться раньше при недостаточной эффективности восполнения объёма |
| Отсутствие признаков гипоперфузии и стабильное артериальное давление | Гемодинамическая компенсация | Наблюдение, лечение травмы и профилактика вторичного ухудшения | Рутинное назначение не показано |
Таким образом, вазопрессорная поддержка при травматическом шоке является компонентом комплексной ресусцитации, а не самостоятельным методом коррекции гиповолемии. Предпочтительно использовать норадреналин с титрованием по среднему артериальному давлению, признакам периферической перфузии, диурезу и уровню сознания. Одновременно необходимо как можно быстрее обеспечить окончательный гемостаз и восполнение крови. При черепно-мозговой травме целевые показатели давления могут быть выше, чем при изолированной кровопотере.