2) генетическую предрасположенность
3) спаечный процесс в малом тазу
4) синдром Ашермана (+)
Синдром Ашермана — это формирование внутриматочных синехий вследствие повреждения базального слоя эндометрия, чаще после выскабливания полости матки, внутриматочных операций или воспалительных осложнений. Рубцово-изменённый эндометрий не обеспечивает полноценного формирования децидуальной оболочки и слоя Нитабуха, которые в норме ограничивают инвазию ворсин хориона. Поэтому имплантация в зоне дефекта может сопровождаться патологически глубоким проникновением плацентарных ворсин в миометрий, формируя спектр врастания плаценты (placenta accreta spectrum, PAS).
Риск особенно повышается при сочетании повреждения эндометрия с предлежанием плаценты или рубцом на матке после кесарева сечения. Самопроизвольные роды в анамнезе не являются самостоятельным фактором риска PAS, генетическая предрасположенность не относится к общепринятым доказанным причинам, а спаечный процесс в малом тазу следует отличать от внутриматочных синехий: наружные перитонеальные спайки могут осложнять операцию, но непосредственно не вызывают аномальную плацентацию.
Клинически PAS нередко протекает без специфических симптомов до родоразрешения; настораживают безболезненное кровотечение при предлежании плаценты и признаки патологического прикрепления по данным визуализации. Основным методом диагностики является экспертное ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием, а магнитно-резонансная томография применяется для уточнения глубины инвазии и вовлечения соседних органов. Подтверждение диагноза имеет принципиальное значение для выбора места и команды родоразрешения, поскольку попытка отделения плаценты может привести к массивному акушерскому кровотечению.
| Состояние или признак | Патогенетическая сущность | Диагностическое и клиническое значение |
|---|---|---|
| Синдром Ашермана | Внутриматочные синехии с повреждением базального слоя эндометрия и нарушением формирования децидуальной оболочки | Фактор риска аномальной имплантации и PAS; может проявляться гипоменореей, аменореей, бесплодием или привычным невынашиванием |
| Placenta accreta | Ворсины хориона патологически прикрепляются к поверхностному миометрию при отсутствии полноценного децидуального слоя | Плацента после рождения ребёнка отделяется с трудом или не отделяется; высок риск послеродового кровотечения |
| Placenta increta | Ворсины хориона проникают в толщу миометрия | Более глубокая инвазия, часто требующая планирования хирургического родоразрешения в условиях готовности к массивной трансфузии |
| Placenta percreta | Ворсины проходят через всю толщу миометрия и могут достигать серозы или прорастать в мочевой пузырь и другие органы | Наиболее тяжёлая форма PAS с риском повреждения мочевыводящих путей и массивной кровопотери |
| Ультразвуковые признаки PAS | Плацентарные лакуны, утрата гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, истончение миометрия, повышенная сосудистость | Выявление признаков требует экспертной оценки, особенно при предлежании плаценты и наличии рубца на матке |
| МРТ органов малого таза | Послойная оценка миометрия, серозы и границ плаценты с соседними органами | Дополнительный метод при сомнительных ультразвуковых данных, заднем расположении плаценты или подозрении на перкрету |
Женщинам с синдромом Ашермана требуется оценка состояния полости матки и эндометрия до наступления беременности, обычно с помощью гистероскопии и последующего контроля восстановления полости. После лечения синехий риск нарушений имплантации может сохраняться, поэтому беременность относят к требующей повышенного акушерского наблюдения. При подозрении на PAS пациентку направляют в специализированный перинатальный центр. Тактика родоразрешения определяется глубиной предполагаемой инвазии, локализацией плаценты и наличием сопутствующего рубца на матке.