2) шоковой почке
3) неэффективности инфузионной терапии (+)
4) систолическом АД≤60 мм рт.ст.
Вазопрессоры при травматическом, особенно геморрагическом, шоке показаны при сохраняющейся гемодинамической нестабильности несмотря на начатую адекватную инфузионно-трансфузионную терапию и мероприятия по остановке кровотечения. Их действие заключается в повышении системного сосудистого сопротивления и поддержании перфузионного давления, что может восстановить кровоснабжение мозга, сердца и других жизненно важных органов. Препаратом выбора обычно является норадреналин, который вводят титрованно под контролем артериального давления и признаков органной перфузии.
Изолированное подтверждение шока не является самостоятельным показанием к немедленному введению вазопрессора: первоочередными остаются контроль наружного и внутреннего кровотечения, обеспечение проходимости дыхательных путей, согревание и восполнение циркулирующего объёма преимущественно компонентами крови по показаниям. Раннее применение вазоконстрикторов при неустранённой гиповолемии может увеличить постнагрузку, ухудшить микроциркуляцию и усилить ишемию тканей. Поэтому критерием служит именно рефрактерная гипотензия — недостаточный гемодинамический ответ на проведённую инфузионную терапию.
Систолическое давление ≤60 мм рт. ст. свидетельствует о крайне тяжёлом состоянии, но не заменяет оценку причины гипотензии и ответа на лечение; фиксированное числовое значение не является универсальным условием назначения вазопрессоров. Шоковая почка — проявление острого повреждения почек вследствие гипоперфузии, а не отдельное показание к вазопрессорной поддержке. Важны также уровень сознания, капиллярное наполнение, температура и цвет кожи, диурез, лактат и динамика артериального давления.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Приоритетная тактика |
|---|---|---|
| Компенсированный травматический шок | Тахикардия, холодная бледная кожа, тревога, сохранённое или умеренно сниженное АД | Поиск и остановка кровотечения, венозный доступ, кислородотерапия, ранняя инфузионно-трансфузионная поддержка; вазопрессор обычно не требуется |
| Декомпенсированный геморрагический шок | Гипотензия, слабый пульс, нарушение сознания, замедленное капиллярное наполнение, олигурия | Немедленный гемостаз и восполнение объёма циркулирующей крови; оценка ответа на лечение в динамике |
| Рефрактерная гипотензия | Сохраняется низкое АД и признаки тканевой гипоперфузии после начальной адекватной инфузионно-трансфузионной терапии | Добавление титрованного вазопрессора, преимущественно норадреналина, одновременно с продолжением гемостаза и коррекцией гиповолемии |
| Систолическое АД ≤60 мм рт. ст. | Критическая гипотензия, возможная при тяжёлой кровопотере, тампонаде, напряжённом пневмотораксе и других состояниях | Необходимо немедленно исключить устранимую механическую причину и начать её коррекцию; одно значение АД не определяет тактику вазопрессорной терапии |
| Острое повреждение почек (шоковая почка ) | Олигурия или анурия, рост креатинина, признаки системной гипоперфузии | Коррекция гиповолемии и причины шока; вазопрессор назначают только при сохраняющейся системной гипотензии, а не из-за почечной дисфункции как таковой |
| Изолированная верификация шока | Совокупность клинических признаков гипоперфузии без оценки эффективности начальной терапии | Сначала стабилизация ABCDE, гемостаз и восполнение объёма; профилактическое назначение вазопрессора не показано |
Эффективность вазопрессорной поддержки оценивают не только по цифрам артериального давления, но и по восстановлению сознания, уменьшению времени капиллярного наполнения, улучшению диуреза и снижению уровня лактата. При продолжающемся кровотечении вазопрессор не должен создавать ложное ощущение стабилизации и откладывать хирургический или эндоваскулярный гемостаз. Дозу препарата титруют до минимального уровня, обеспечивающего достаточную перфузию, с постоянным мониторингом сердечного ритма, давления и периферического кровообращения.