2) при наличии симптомов кардиогенного шока
3) при повышении систолического АД выше 90 мм рт.ст. (+)
4) только одновременно с введением адреналина
Нитраты вызывают венодилатацию, уменьшая венозный возврат, преднагрузку и давление наполнения левого желудочка; в более высоких дозах они также снижают системное сосудистое сопротивление. Эти эффекты уменьшают потребность миокарда в кислороде и выраженность застойных явлений в лёгких, однако одновременно способны дополнительно снизить сердечный выброс и артериальное давление. Поэтому при сохраняющейся гипотензии и тканевой гипоперфузии нитраты противопоказаны, поскольку могут усугубить шок.
Повышение систолического артериального давления выше 90 мм рт. ст. рассматривается как минимальное условие, при котором применение нитратов может обсуждаться после гемодинамической стабилизации. Одного числового значения недостаточно: должны отсутствовать нарастающая спутанность сознания, холодные конечности, олигурия, повышение лактата и другие признаки продолжающейся гипоперфузии. Препарат вводят титрованно под непрерывным контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и клинической перфузии; при повторном снижении давления инфузию прекращают.
| Клиническая ситуация | Гемодинамические признаки | Подход к нитратам |
|---|---|---|
| Активный кардиогенный шок | Систолическое АД менее 90 мм рт. ст. либо необходимость вазопрессоров, признаки гипоперфузии | Противопоказаны из-за риска дальнейшего падения преднагрузки и сердечного выброса |
| Стабилизация после шока | Систолическое АД выше 90 мм рт. ст., перфузия органов восстанавливается | Возможны с осторожностью при наличии ишемии или отёка лёгких |
| Острая левожелудочковая недостаточность с повышенным АД | Застой в лёгких, достаточное или повышенное системное давление | Могут уменьшать преднагрузку и давление в малом круге кровообращения |
| Инфаркт правого желудочка | Зависимость сердечного выброса от достаточной преднагрузки, гипотензия, набухание шейных вен | Обычно противопоказаны, поскольку венодилатация может резко ухудшить гемодинамику |
| Продолжающаяся тканевая гипоперфузия | Холодная кожа, нарушение сознания, диурез менее 30 мл/ч, лактат более 2 ммоль/л | Не применяются даже при пограничном повышении систолического АД |
| Недавний приём ингибиторов ФДЭ-5 | Высокий риск выраженной системной вазодилатации | Противопоказаны из-за возможности критической артериальной гипотензии |
Основой лечения кардиогенного шока остаются срочное устранение причины, ранняя реваскуляризация при остром коронарном синдроме и поддержание перфузионного давления. При выраженной гипотензии предпочтение отдаётся вазопрессорной поддержке, обычно норэпинефрину, а при низком сердечном выбросе по показаниям добавляют инотропный препарат. Нитраты не являются средством лечения самого шока и допустимы лишь после стабилизации гемодинамики, преимущественно для контроля сохраняющейся ишемии или лёгочного застоя. Следовательно, порог систолического АД выше 90 мм рт. ст. служит необходимым, но не единственным критерием безопасности.