2) лидокаином (+)
3) новокаинамидом
4) верапамилом
Лидокаин относится к антиаритмикам IB класса и блокирует быстрые натриевые каналы преимущественно в ишемизированной и частично деполяризованной ткани желудочков. Это снижает патологический автоматизм и триггерную активность эктопических очагов, подавляет желудочковые экстрасистолы и уменьшает вероятность перехода в желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков. При остром инфаркте миокарда препарат вводится внутривенно под непрерывным электрокардиографическим контролем и обычно оказывает меньшее влияние на сократимость и артериальное давление, чем ряд других антиаритмиков.
Наибольшее клиническое значение имеют частые, полиморфные, парные и ранние экстрасистолы, возникающие по типу R на T , а также пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии. Такие нарушения отражают электрическую нестабильность ишемизированного миокарда и могут предшествовать фибрилляции желудочков. Одновременно устраняют причины аритмии: проводят реперфузионное лечение, корректируют гипоксемию, гипокалиемию и гипомагниемию, обеспечивают мониторинг и готовность к дефибрилляции.
Изолированные бессимптомные экстрасистолы сами по себе в современной практике не являются безусловным основанием для профилактического назначения антиаритмика: рутинное подавление всей желудочковой эктопии не улучшает прогноз и может повышать риск осложнений. Сердечные гликозиды не устраняют механизм ишемической желудочковой аритмии и способны усиливать эктопическую активность; верапамил преимущественно действует на атриовентрикулярный узел и не предназначен для лечения такой аритмии. Новокаинамид может применяться в отдельных ситуациях, но при остром инфаркте миокарда его отрицательное инотропное и гипотензивное действие ограничивает использование.
| Степень желудочковой эктопии по классификации Лауна | Электрокардиографический признак | Клиническое значение и тактика |
|---|---|---|
| 0 | Желудочковые экстрасистолы отсутствуют | Наблюдение, лечение инфаркта и профилактика ишемии |
| 1 | Редкие, до 30 экстрасистол в час, монотопные | Обычно специальная антиаритмическая терапия не требуется; необходимы мониторинг и коррекция провоцирующих факторов |
| 2 | Частые, более 30 экстрасистол в час, монотопные | Оценка симптомов, гемодинамики, электролитов и продолжающейся ишемии; при клинически значимой аритмии возможно применение лидокаина |
| 3 | Полиморфные экстрасистолы, исходящие из разных эктопических очагов | Признак выраженной электрической нестабильности; требуется срочная коррекция ишемии и факторов риска, антиаритмическая терапия по показаниям |
| 4A–4B | Парные экстрасистолы или три и более последовательных желудочковых комплекса, то есть пробежка неустойчивой желудочковой тахикардии | Высокий риск прогрессирования аритмии; лидокаин может применяться при ишемическом генезе, а при нестабильности показана немедленная электрическая кардиоверсия |
| 5 | Ранние экстрасистолы типа R на T , попадающие на уязвимую фазу реполяризации | Особенно высокий риск фибрилляции желудочков; необходимы непрерывный мониторинг, коррекция ишемии и немедленная готовность к дефибрилляции |
Лидокаин не заменяет восстановление коронарного кровотока, поскольку устранение ишемии является основным способом воздействия на причину аритмии. При устойчивой желудочковой тахикардии с нарушением гемодинамики приоритет имеет синхронизированная кардиоверсия, а при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса — немедленная дефибрилляция. Во время введения лидокаина контролируют уровень сознания, судорожную готовность, частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Таким образом, отмеченный вариант отражает принцип лечения клинически значимой ишемической желудочковой эктопии и профилактики ее перехода в жизнеугрожающие аритмии.