2) синдрома WPW
3) пролапса митрального клапана
4) аневризмы левого желудочка (+)
Желудочковая тахикардия часто развивается после острого инфаркта миокарда вследствие ишемического повреждения миокарда и формирования неоднородных зон проведения импульса. Наиболее значимым субстратом для рецидивирующей, обычно мономорфной, желудочковой тахикардии является постинфарктная аневризма левого желудочка — участок истончённого рубцово изменённого миокарда с дискинезией или акинезией. Вокруг рубца сохраняются островки жизнеспособных кардиомиоцитов, по которым импульс проводится замедленно и неравномерно, что создаёт условия для механизма re-entry (повторного входа волны возбуждения).
Желудочковая тахикардия диагностируется при наличии не менее трёх последовательных желудочковых комплексов с частотой обычно более 100 в минуту; при длительности эпизода свыше 30 секунд её называют устойчивой. На ЭКГ регистрируются широкие комплексы QRS продолжительностью не менее 120 мс, атриовентрикулярная диссоциация, возможные захватные и сливные комплексы. У пациента с перенесённым инфарктом миокарда и аневризмой левого желудочка ширококомплексную тахикардию следует расценивать как желудочковую до доказательства обратного, поскольку она может быстро привести к снижению сердечного выброса, отёку лёгких, фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти.
| Клиническая ситуация | Типичный механизм | Характерные признаки | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Острая ишемия при инфаркте миокарда | Ишемическая автоматическая активность, триггерная активность и re-entry | Чаще полиморфная желудочковая тахикардия, динамика ишемических изменений ST-T | Требует немедленного лечения ишемии и оценки риска фибрилляции желудочков |
| Постинфарктная аневризма левого желудочка | Re-entry вокруг фиброзного рубца и зон замедленного проведения | Рецидивирующая мономорфная тахикардия с относительно стабильной конфигурацией QRS | Формирует хронический аритмогенный субстрат; оценивается по ЭхоКГ и МРТ сердца |
| Желудочковая тахикардия | Последовательное возбуждение желудочков вне синусового узла | ≥3 широких комплекса QRS, частота обычно >100 в минуту, возможна атриовентрикулярная диссоциация | При гипотонии, ишемии, отёке лёгких или нарушении сознания показана немедленная синхронизированная кардиоверсия |
| Синдром WPW | Атриовентрикулярная re-entry-тахикардия с участием дополнительного пути | Вне приступа: укороченный интервал PR, дельта-волна; тахикардия может быть узко- или ширококомплексной | Не является типичным постинфарктным субстратом желудочковой тахикардии |
| Пролапс митрального клапана | Раздражение и фиброз папиллярных мышц и прилежащего миокарда | Возможны желудочковые экстрасистолы и тахиаритмии, но связь менее специфична | Риск зависит от выраженности митральной регургитации, фиброза и фенотипа пролапса |
| Недостаточность трикуспидального клапана | Перегрузка правых отделов сердца объёмом | Признаки правожелудочковой недостаточности; желудочковая тахикардия не является типичным непосредственным следствием | Не объясняет классический постинфарктный механизм аритмии |
Тактика зависит прежде всего от наличия пульса и гемодинамической стабильности: при остановке кровообращения выполняют дефибрилляцию и сердечно-лёгочную реанимацию, при нестабильной тахикардии с сохранённым пульсом — синхронизированную кардиоверсию. У стабильного пациента применяют антиаритмическую терапию по протоколу и одновременно устраняют ишемию, гипоксию и электролитные нарушения. После стабилизации необходимы оценка фракции выброса, выявление аневризмы и рубцового субстрата, а также решение вопроса о радиочастотной аблации и имплантации кардиовертера-дефибриллятора.