2) 220-350 (+)
3) менее 200
4) более 400
При трепетании предсердий формируется крупная циркуляция волны возбуждения по предсердиям, чаще вокруг трикуспидального кольца в области каво-трикуспидального истмуса. Такая макроре-ентри-тахикардия вызывает регулярную деполяризацию предсердий с частотой обычно около 250–350 в минуту; в тестовом диапазоне этому соответствует вариант 220–350 в минуту. На электрокардиограмме возбуждения предсердий регистрируются как регулярные волны F, часто имеющие характерную пилообразную форму, особенно в отведениях II, III и aVF.
Атриовентрикулярный узел не способен проводить каждый предсердный импульс с такой частотой, поэтому возникает функциональная АВ-блокада. При проведении 2:1 частота желудочковых сокращений часто составляет около 150 в минуту, а при переменном проведении становится нерегулярной. Именно частота предсердной активности, а не частота пульса, является ключевым признаком, объясняющим правильность отмеченного ответа.
В отличие от фибрилляции предсердий, при трепетании сохраняются организованный круг re-entry и относительно регулярные интервалы между волнами F. При фибрилляции предсердий электрическая активность хаотична, отдельные предсердные комплексы не формируют устойчивого регулярного рисунка, а желудочковый ритм обычно нерегулярен. Частота волн F может быть изменена при лечении антиаритмическими препаратами или при атипичных формах трепетания, однако классический диапазон остается близким к 250–350 в минуту.
| Состояние | Частота предсердной активности | ЭКГ-признаки | Регулярность ритма | Ключевой механизм |
|---|---|---|---|---|
| Типичное трепетание предсердий | Обычно 250–350 в минуту | Регулярные волны F, пилообразный рисунок, особенно во II, III, aVF | Предсердный ритм регулярный; желудочковый зависит от степени АВ-проведения | Макроре-ентри, чаще вокруг трикуспидального кольца |
| Трепетание с проведением 2:1 | Предсердная частота сохраняется в диапазоне трепетания | Между комплексами QRS часто видна только одна волна F; вторая скрыта в QRS или зубце T | Частота желудочков часто около 150 в минуту | Проведение каждого второго предсердного импульса через АВ-узел |
| Трепетание с переменной АВ-блокадой | Около 220–350 в минуту | Волны F сохраняются, интервалы R–R становятся различными | Желудочковый ритм нерегулярный | Непостоянное проведение импульсов через АВ-узел |
| Атипичное трепетание предсердий | Часто 200–350 в минуту | Морфология и полярность волн F отличаются от типичного варианта | Может быть регулярным или переменным | Макроре-ентри вне классического каво-трикуспидального истмуса, нередко после операций или аблации |
| Фибрилляция предсердий | Обычно выше 350 в минуту | Нет организованных волн F; мелкие волны f различной формы и амплитуды | Нерегулярный, абсолютно аритмичный желудочковый ритм | Множественные хаотичные волны возбуждения в предсердиях |
| Фокусная предсердная тахикардия | Чаще 100–250 в минуту | Моноформные зубцы P с измененной морфологией, между ними обычно есть изолиния | Чаще регулярный ритм | Повышенный автоматизм, триггерная активность или локальный re-entry |
Для подтверждения трепетания анализируют ЭКГ в нескольких отведениях и оценивают не только частоту, но и морфологию волн F, их регулярность и соотношение с комплексами QRS. Наиболее информативны нижние отведения, где при типичном варианте часто выявляется отрицательная пилообразная активность. Существенное урежение желудочкового ритма не исключает трепетание, поскольку определяется степенью АВ-блокады. Клиническая тактика включает контроль частоты или восстановление ритма, оценку риска тромбоэмболий и решение вопроса об антикоагуляции и катетерной аблации.